林 玲，張片紅，何 芳，吳貞云，韓春茂

（1.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，浙江杭州310015；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009）

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營(yíng)養(yǎng)代謝受損，包括營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)這類患者能帶來(lái)更好的臨床結(jié)局［1］。腫瘤患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)將導(dǎo)致多種不良臨床結(jié)局。營(yíng)養(yǎng)支持包括經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素。為了解腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)支持狀況，2008年3月至6月，筆者對(duì)住院腫瘤患者行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutrition risk screening，NRS）及營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：入院診斷為腫瘤患者；年齡18～90歲；住院時(shí)間3d以上，次日8時(shí)前未行手術(shù)，意識(shí)清。浙江省8家三級(jí)醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者916例。

1.2 方法 研究方案經(jīng)各醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1.1 患者一般情況 包括性別、年齡、疾病診斷等。

1.2.1.2 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定 了解患者近3月內(nèi)的飲食情況和體重變化情況；測(cè)量患者的身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI），BMI＝體重（kg）/身高（m2），BMI＜18.5為營(yíng)養(yǎng)不良；抽血檢查血清白蛋白（serum albumin，sALB），＜35g/L為營(yíng)養(yǎng)不良［1，2］。

1.2.1.3 NRS 采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦使用的住院患者 NRS方法［1，3－5］，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（賦值0～3分），分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重；營(yíng)養(yǎng)受損狀況評(píng)分（賦值0～3分），評(píng)估項(xiàng)目分為3個(gè)亞項(xiàng)目（BMI或sALB、近期體重、飲食變化），最終只取其中最高評(píng)分值，BMI＜18.5或sALB＜35g/L直接計(jì)3分，體重下降＞5%發(fā)生于最近3、2、1月內(nèi)，對(duì)應(yīng)評(píng)分1、2、3分，詢問(wèn)患者入院前1周進(jìn)食量改變，較前減少程度25%～50%、51%～75%、76%～100%分別對(duì)應(yīng)1、2、3分；年齡評(píng)分，≥70歲為1分，＜70歲為0分。將以上3方面內(nèi)容分值相加，總分0～7分，≥3分提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.1.4 營(yíng)養(yǎng)支持 統(tǒng)計(jì)患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和/或腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）情況，每天應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)制劑能量＞2 090kJ（500kcal）且持續(xù)3d以上患者列為營(yíng)養(yǎng)支持病例。

1.2.2 調(diào)查方法 每家醫(yī)院連續(xù)調(diào)查內(nèi)科、外科等新入院患者獲取其中腫瘤患者資料。調(diào)查員經(jīng)培訓(xùn)后上崗?；颊呔橥?。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入和分布統(tǒng)計(jì)采用EPIDATA3.0軟件。數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，行ANOVA或Wilcoxonx2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 916例患者中男532例、女384例；年齡19～84歲，平均（56.7±13.6）歲；腫瘤部位見表1。

2.2 腫瘤患者NRS及營(yíng)養(yǎng)支持狀況 916例患者NRS評(píng)分0～7分，其中≥3分患者334例（營(yíng)養(yǎng)不良167例），占36.5%；實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持249例，其中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的334例患者中實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持121例，占36.2%。916例腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)支持狀況見表1。

表1 916例腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)支持狀況（例，%）

3 討 論

3.1 NRS的臨床意義 歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在2002年提出的NRS方法有可靠的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)［3－5］，其優(yōu)點(diǎn)在于不僅可以了解患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，而且能夠前瞻性地動(dòng)態(tài)判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況的變化，預(yù)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。NRS方法簡(jiǎn)單易行，通過(guò)問(wèn)診和簡(jiǎn)便測(cè)量即可在較短時(shí)間內(nèi)完成評(píng)定，且無(wú)創(chuàng)、無(wú)醫(yī)療耗費(fèi)，患者接受程度好，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)分會(huì)也推薦采用NRS方法獲得患者營(yíng)養(yǎng)不良以及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況［1］，認(rèn)為是腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具。

3.2 本資料結(jié)果分析 目前，營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀是少用與濫用并存，同時(shí)在較低的臨床營(yíng)養(yǎng)支持比例中，存在腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持選用不合適的問(wèn)題，如對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持比例偏低，腸外營(yíng)養(yǎng)支持比例明顯偏高，而合理的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為主［6］。本調(diào)查結(jié)果顯示，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率36.5%；334例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持僅121例，其中腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持比例約為21∶1，提示8家醫(yī)院對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的住院腫瘤患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持比例低，且有部分無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持。

3.3 對(duì)策 對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以滿足患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要，而且可改善、增強(qiáng)免疫功能，提高患者對(duì)手術(shù)、放療、化療的耐受力。目前住院患者的營(yíng)養(yǎng)支持遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有滿足這些患者的需要，與醫(yī)務(wù)人員臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏、醫(yī)院尚未開展患者營(yíng)養(yǎng)篩查有關(guān)。因此，醫(yī)院應(yīng)圍繞“以患者為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，加強(qiáng)對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)科的建設(shè)，重視臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人才培養(yǎng)，借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，成立由營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)師、護(hù)師及藥師共同合作組成的營(yíng)養(yǎng)支持小組，合理實(shí)施有效的營(yíng)養(yǎng)支持，統(tǒng)籌臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制管理，有效降低營(yíng)養(yǎng)支持中并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］蔣朱明.臨床診療指南－腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)（2008）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：19－20.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司.中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1－6.

［3］Lochs H，Allison SP，Meier R，et al.Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition：terminology，definitions and general topics［J］.Clinical Nutrition，2006，25：180－186.

［4］Kondrup J，Rasmussen H，Hamberg O，et al.Nutritional risk screening（NRS 2002）：a new method based on an analysis of controlled clinical trials［J］.Clinical Nutrition，2003，22（3）：321－336.

［5］Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002［J］.Clinical Nutrition，2003，22（3）：415－421.

［6］黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)—外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23（2）：67.