淡冰 王強(qiáng)平 李鴻 張華茂

去氨加壓素是一種新型的抗利尿藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與人體自然產(chǎn)生的激素精氨酸加壓素相類似，臨床上常用于治療尿崩癥[1]。由于該藥可以增加血漿內(nèi)促凝血因子Ⅷ的活性，與此同時(shí)釋放出纖維蛋白溶酶原激活質(zhì)，故可用于預(yù)防手術(shù)時(shí)及術(shù)后出血[2]。其常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛、疲勞、眩暈、惡心、胃痛等，少數(shù)可引起水潴溜、低鈉血癥，并可發(fā)生抽搐及癲癇[3]。本院1例患者使用去氨加壓素預(yù)防手術(shù)后出血導(dǎo)致嚴(yán)重低鈉血癥并引起癲癇持續(xù)狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

女，31歲，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部包塊2月于2011年7月18日入住本院普外科。既往無(wú)癲癇發(fā)作史，家族史無(wú)特殊。查體神志清楚，甲狀腺右葉捫及約3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm大小包塊，質(zhì)中，光滑，界清，無(wú)明顯觸痛。輔助檢查：彩超提示甲狀腺右葉囊實(shí)性占位。血常規(guī)、凝血、電解質(zhì)、免疫、甲功檢查均未見(jiàn)明顯異常。7月20日在全麻下行甲狀腺右葉及峽部切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血約50 ml。術(shù)后患者神志清楚，精神狀態(tài)佳。術(shù)后用藥：氯化鈉注射液100 ml+去氨加壓素12 μg靜脈滴注每日2次，葡萄糖氯化鈉注射液500 ml+維生素C注射液2 g靜滴每日1次，氯化鉀葡萄糖注射液500 ml靜滴每日2次。7月21日（術(shù)后第1日）下午，患者出現(xiàn)惡心，嘔吐胃內(nèi)容物1次，加用氯化鈉注射液100 ml+托烷司瓊8 mg靜滴每日1次。7月22日上午患者精神狀態(tài)佳，體溫正常，感惡心，無(wú)嘔吐。下午16時(shí)出現(xiàn)四肢抽搐，查體嗜睡，反應(yīng)遲鈍，四肢偶爾抽搐，考慮血鈣降低引起，予靜脈推注葡萄糖酸鈣10 ml，查電解質(zhì)。10 min后患者呼之不應(yīng)，查體見(jiàn)昏迷狀，雙眼凝視，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，四肢強(qiáng)直，予心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)口器開(kāi)口，保持呼吸道通暢，靜脈推注安定5 mg、地塞米松注射液10 mg、葡萄糖酸鈣注射液20 ml。20 min后患者病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，聯(lián)系神經(jīng)外科急會(huì)診。查體見(jiàn)昏迷狀，刺痛無(wú)反應(yīng)，雙瞳等大等圓，直徑約4.5 mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢肌張力高并偶爾抽搐。查電解質(zhì)結(jié)果示Na+115.4 mmol/L，Cl-87.5 mmol/L，鉀、鈣正常。予氯化鈉注射液500 ml+濃氯化鈉注射液10 g、甘露醇250 ml靜脈滴注，急診行頭部CT檢查提示顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，轉(zhuǎn)入ICU。入ICU后予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，咪達(dá)唑侖注射液40 mg靜脈持續(xù)泵注鎮(zhèn)靜，氯化鈉注射液500 ml+濃氯化鈉注射液10 g靜滴補(bǔ)鈉，依達(dá)拉奉注射液30 mg靜滴，每日2次，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，查甲功、電解質(zhì)、激素。電解質(zhì)結(jié)果示Na+119.4 mmol/L，Cl-89.3 mmol/L，鉀、鈣正常；甲功示T3 0.589 nmol/L，余指標(biāo)正常。7月23日凌晨開(kāi)始床旁血液透析，糾正電解質(zhì)紊亂。7月25日查電解質(zhì)完全正常后停止泵注鎮(zhèn)靜劑。7月27日患者神志清醒，轉(zhuǎn)出ICU。查激素（7月22日查）示甲狀旁腺激素、促腎上腺激素、腎上腺素均處于正常值范圍。病理結(jié)果示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

2 討論

本例患者系年輕女性，甲狀腺腫瘤術(shù)前無(wú)癲癇發(fā)作史，術(shù)后出現(xiàn)抽搐并出現(xiàn)意識(shí)障礙，抽搐時(shí)間大于30 min且中間神志未清醒，因此診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)明確。抽搐原因首先考慮甲狀腺及甲狀旁腺損傷所致低鈣血癥引起，但予靜推葡萄糖酸鈣無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，后查甲狀旁腺激素正常，查電解質(zhì)見(jiàn)鈣正常，可明確抽搐系低鈉低氯所致。由于患者術(shù)前電解質(zhì)檢查正常，術(shù)后查促腎上腺激素、腎上腺素正常，可排除腎上腺原有疾病所致低鈉血癥。綜合分析患者病情及用藥情況，使用去氨加壓素導(dǎo)致低鈉低氯可明確。診斷明確后經(jīng)持續(xù)鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)輔助呼吸，糾正電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等搶救治療后患者順利恢復(fù)。

去氨加壓素是人工合成的加壓素類似物，具有比人體天然產(chǎn)生的的精氨酸抗利尿素更強(qiáng)的抗利尿活性[4]。使用大劑量去氨加壓素可使血漿促凝血因子Ⅷ的活性增加，明顯縮短出血時(shí)間，外科常用于預(yù)防和治療術(shù)中及術(shù)后出血[2]。其作用迅速，藥效持久，安全性較高，但應(yīng)用時(shí)若不限制飲水可引起水潴留、血清鈉降低[1-4]，低鈉血癥可能引起腦細(xì)胞水腫，同時(shí)可能會(huì)使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外鈉離子的相對(duì)濃度與大腦功能發(fā)生異常，進(jìn)而降低驚厥的閾值而引起癲癇[5-6]。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)外有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，使用去氨加壓素引起抽搐及癲癇樣發(fā)作的案例[6-8]，但使用該藥引起癲癇持續(xù)狀態(tài)并長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)障礙的嚴(yán)重病例尚未見(jiàn)報(bào)道。

結(jié)合該例患者的診治，筆者總結(jié)出臨床用藥一定要熟悉藥物的藥理機(jī)制、毒副反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)，使用過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)。如本例經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使用去氨加壓素前應(yīng)告知患者及家屬可能發(fā)生的毒副作用，使用時(shí)應(yīng)限制飲水，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，毒副反應(yīng)發(fā)生后及時(shí)停藥，積極搶救，維護(hù)患者的健康和利益，避免因藥物使用不恰當(dāng)而導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療事故。

[1]Callreus T， Hoglund P. Pharmacokinetics and anti-diuretic effect of intravenous administration of desmopressin in orally overhydrated male volunteers[J]. Pharmacol Toxicol，1998， 83（12）:259-262.

[2]Kaufmann J E， Vischer U M. Cellular mechanisms of the hemostatic effects of desmopressin （DDAVP） [J]. J Thromb Haemostasis， 2003， 1（5）:682-689.

[3]Schwartz W B， Bennett W， Curelop S， et al. A syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone[J]. J Am Soc Nephrol， 2001， 12（6）:2860-2870.

[4]Huguemn R L， Sturmer E， Boissomnas R A ， et al. Desmorpressin arginine vasopressin， an analogue of arginine vasopressin with antidiuretic activity[J]. Experientia， 1961， 15 （7）:68-73.

[5]朱成明，王貴富，褚先秋，等. 垂體腺瘤術(shù)后低鈉血癥與癲癇的關(guān)系 [J]. 中國(guó)神經(jīng)腫瘤雜志， 2007， 5（3）: 190-192.

[6]Adrian Schreiber， Sebastian Kubitza， Friedrich C Luft. A woman with postoperative hyponatremia related to desmopressin acetate[J].American Journal of Kidney Diseases， 2004， 44（1）:33-36.

[7]植少娟，陳穗俊，林海燕，等. 去氨加壓素誘發(fā)癲癇3例報(bào)告[J].新醫(yī)學(xué)， 2003， 34（4）：246-247.

[8]Martha B，Donoghue M， Elizabeth Latimer， et al. Hyponatremic seizure in a child using desmopressin for nocturnal enuresis[J]. Arch Pediatr Adolesc Med，1998，152（68）:290-292.