侯玉香 文宗全 錢振育 岑曉紅 林曉東 夏洪濤 王元喜

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)、經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(EST)取石、腹腔鏡膽囊切除術(LC)、腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)和膽道鏡取石技術已在臨床廣泛開展，但單一治療有其局限性，三鏡聯(lián)合術可取長補短，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢。筆者所在醫(yī)院開展了三鏡聯(lián)合應用治療胰膽疾病的臨床研究，效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院2008年5月-2011年10月共60例病例，其中男33例，女27例；年齡19～85歲，平均50歲。

一鏡ERCP 26例，其中膽總管下段炎性狹窄1例，肝破裂修補術1例，胰頭癌并阻塞性黃疸1例，膽囊癌并阻塞性黃疸1例，壺腹癌并阻塞性黃疸1例，膽道蛔蟲1例，膽總管結石15例，膽總管擴張2例，肝內(nèi)外膽管結石3例；其中合并胰腺炎5例，合并胰腺炎及阻塞性黃疸2例，膽囊切除術后3例，膽囊切除及膽總管切開術后膽總管結石1例，單純膽總管結石4例。二鏡Ⅰ7例，膽囊結石并膽總管結石5例，膽囊結石并膽源性胰腺炎2例。二鏡Ⅱ17例，膽囊結石并膽總管結石17例，其中并梗阻性黃疸5例，并膽管炎1例。三鏡10例：膽囊結石并膽總管結石。

1.2 方法

1.2.1 ERCP

1.2.1.1 設備 器械設備Fujinon ED450TB/B型電子十二指腸側視鏡，日本Olympus公司推拉式乳頭切開刀、碎石網(wǎng)籃、乳頭成形擴張氣囊導管(氣囊長5 cm，直徑為0.8 cm，導管長180 cm)、引導導絲、取石網(wǎng)籃(FG-22Q-1)、取石氣囊導管(WILSON-COOK，18 mm，6.8 Fr)、8.5 F或10 F膽管狹窄擴張導管、聚乙烯塑料支架規(guī)格為8.5，10 Fr兩種，長度為6～15 cm、可膨式國產(chǎn)或進口金屬膽道支架等。

1.2.1.2 方法 患者術前常規(guī)禁食、水，肌注654-2 10 mg及度冷丁50 mg，安定5～10 mg，口服消泡劑。取俯臥位，進鏡至十二指腸降部，拉鏡，使乳頭正好在視野中央，用造影導管或切開刀沿乳頭11～12點方向行選擇性膽管插管，成功后行膽管造影，了解有無病變及病變的性質(zhì)、狹窄的范圍、結石的分布、大小及數(shù)量等。而后根據(jù)不同情況采用相應的內(nèi)鏡治療方法。十二指腸取石需行十二指腸乳頭切開(EST)或氣囊擴張(EPBD)。術中大出血者多采用注射止血、球囊壓迫止血、電凝止血、內(nèi)鏡專用的止血夾止血等方法。

1.2.2 腹腔鏡及術中膽道鏡

1.2.2.1 設備 儀器采用德國產(chǎn)Wolf電視腹腔鏡系列、Olympus P20型纖維膽道鏡系列。

1.2.2.2 方法 常規(guī)采用膽囊切除四孔法，全麻成功后，患者仰臥位，臍上、劍突下、右肋緣下鎖骨中線和右腋前線分別置穿刺鞘，劍突下為主操作孔。建立CO2氣腹(注氣3 L、腹內(nèi)壓12 mm Hg)，穿刺置電凝鉤及兩把操作鉗，觀察膽囊大小，膽囊與周圍組織粘連情況，膽總管顯露及擴張情況。行解剖膽囊三角，于三角區(qū)解剖出膽囊動脈，置一Hemo-lok夾，離斷膽囊動脈。游離出膽囊管，于距離膽總管1 cm處置一枚鈦夾，近端置一Hemo-lok夾，離斷膽囊管，漿膜下剝離膽囊。充分暴露膽總管，確認膽總管后于膽總管前方縱行切開膽總管，切口長度約1 cm，腔鏡取石鉗取出膽總管結石。置入膽道鏡探查，膽總管下段是否通暢，有無殘留結石。膽囊床充分電凝止血，于右腋中線肋緣下作小切口處置入一腹腔引流管。T管另戳孔引出體外。臍下、劍突下切口分層縫合，康派特皮膚粘合膠粘合皮膚，4-0絲線固定腹腔引流管及T管。

1.2.2.3 一鏡方案 即十二指腸鏡(ERCP/EST)，其適應證為單純膽總管結石，特別是同時伴有乳頭狹窄、括約肌功能較差、急性膽管炎、膽源性胰腺炎；原因不明的梗阻性黃疸；懷疑為胰、膽及壺腹部腫瘤者；膽道感染并膽管阻塞需行鼻膽管引流或內(nèi)支架引流減黃者；膽總管下端良性狹窄；膽道蛔蟲??；急性梗阻性化膿性膽管炎；膽管或胰腺疾病需行內(nèi)鏡下治療者；難以耐受麻醉與手術者。十二指腸鏡可重復多次操作，對殘余結石更易處理。

1.2.2.4 二鏡方案Ⅰ 腹腔鏡＋十二指腸鏡(ERCP)適應證為膽總管結石并膽囊結石，且膽總管結石<12 mm，結石數(shù)量在3 枚以下，膽總管直徑在2.0 cm以下。同時伴有乳頭狹窄、括約肌功能差者。具體為先用十二指腸鏡行ERCP、EST，網(wǎng)籃取石，力爭一次取凈結石，術后常規(guī)留置鼻膽管(ENBD)。然后擇期行LC完成治療(3～7 d后)。對合并膽管炎者先行ENBD治療，待病情好轉(zhuǎn)后再行取石。

1.2.2.5 二鏡方案Ⅱ 腹腔鏡＋膽道鏡，適應證為膽囊結石并膽總管結石，EST取石失敗者，可用腹腔鏡下膽總管切開，膽道鏡取石。適宜經(jīng)濟困難者，膽總管結石較大碎石困難，膽總管直徑需大于8 mm。

1.2.2.6 三鏡方案 一鏡方案中雖十二指腸鏡取石失敗，但ENBD成功者，繼以腹腔鏡下膽總管切開，膽道鏡取石，腹腔鏡切膽囊。經(jīng)膽道鏡檢查無殘余結石后膽總管作一期縫合。特別適合于合并膽源性胰腺炎、急性膽管炎、Mirizzi綜合征者。

2 結果

ERCP 26例中24例插管成功，成功率92.6%；1例二次取石；2例乳頭切開處少量滲血，電凝止血后血止，2例并發(fā)高淀粉酶血癥。二鏡方案Ⅰ、方案Ⅱ，三鏡均操作成功，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

胰膽疾病在我國是常見病，胰腺疾病主要有急、慢性胰腺炎和胰腺癌。急性胰腺炎患者中30%～60%可檢出結石，而在重癥急性胰腺炎中有膽總管結石者高達63%[1]。膽結石屬于常見病、多發(fā)病，發(fā)病率約為8%[2]，其中12%～20%是膽總管結石[3]。對膽石癥傳統(tǒng)的治療多需開腹手術，創(chuàng)傷大，患者恢復慢，并發(fā)癥高，膽總管結石及其常見的并發(fā)癥如膽管炎、胰腺炎和梗阻性黃疸及肝損害，會明顯增加外科手術的危險性。

腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡均可用于胰膽疾病治療。單一治療有其局限性，腹腔鏡不能觀察十二指腸乳頭部、探查膽管及采取相應的膽道治療。而ERCP及其相關治療存在插管不成功、內(nèi)鏡禁忌證、不能解決所有膽道結石、不能解決膽囊結石、胃-空腸吻合手術后成功率低、處理肝內(nèi)膽管結石困難等不足。膽道鏡細短、便于進入分支膽管、對肝內(nèi)膽管結石可在直視下處理，但其需經(jīng)腹部通道進入膽管，以往常在開腹手術術中及膽道探查術后使用?！叭R聯(lián)合術”治療膽囊結石合并膽總管結石、乳頭狹窄、結石性胰腺炎等疾病可以取長補短，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，達到了“診治一體化”，現(xiàn)已逐漸取代開腹手術。三鏡聯(lián)合治療的重點和難點在于兩個方面，即膽總管結石的處理和三鏡技術的組合模式。膽總管內(nèi)結石的大小和數(shù)量對治療方案的選擇起決定性作用。

單純膽總管結石，可行ERCP、EST取石治療，可反復取石，尤其適合高齡和手術中具有高危因素的膽胰疾病患者。EST切開了部分乳頭括約肌，有可能導致奧狄氏括約肌功能障礙，如瘢痕形成導致十二指腸乳頭狹窄，切口過大易導致返流性膽管炎可能等。故EST時多采用乳頭括約肌中等切開，在1.0 cm左右，即可避免遠期膽管炎或結石復發(fā)，又能最大限度保留乳頭括約肌功能。如遇乳頭較小、憩室內(nèi)乳頭或伴有凝血功能障礙者也可采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴張術(EPBD)。筆者對本組26例EST患者隨訪6～12個月，未發(fā)現(xiàn)腹痛、黃疸及發(fā)熱病例，近期療效良好。

ERCP存在一定的并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是急性胰腺炎，發(fā)生率約為4%[4]。操作時需掌握輕柔、快速、低壓的原則，控制好導管的方向，盡量避免引起胰管高壓，術后留置鼻膽管減輕膽胰管的壓力，能夠減少急性胰腺炎的發(fā)生。

急性胰腺炎(膽源性胰腺炎除外)、高齡、心、肺功能較差者，及曾行消化道改道手術者，重度食管胃底靜脈曲張者為ERCP檢查的禁忌證。如膽總管較多、較大的結石，需反復多次取石，易誘發(fā)急性胰腺炎、膽道逆行感染等并發(fā)癥。EST的禁忌證：膽總管結石直徑>2.5 cm，膽總管末段狹窄段長度大于2.0 cm或膽總管多處狹窄者，有嚴重凝血機制障礙者，肝內(nèi)膽管結石并肝內(nèi)膽管狹窄者。

二鏡方案IERCP/EST+LC先行ERCP、EST膽道取石，術后常規(guī)留置鼻膽管(ENBD)，3～7 d后借助腹腔鏡切除膽囊。十二指腸鏡+腹腔鏡對膽總管直徑要求不多，但膽總管內(nèi)結石直徑較大，手術成功率下降，乳頭切開處出血、急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，也會影響乳頭括約肌功能，遠期并發(fā)癥增多。兩者聯(lián)合的優(yōu)點在于將膽囊結石和膽總管結石分兩次手術處理，不需切開膽總管，保持了膽道的完整性和正常的生理功能，先行十二指腸鏡手術解除膽道梗阻有利于膽囊炎癥消退，簡化了手術操作難度，中轉(zhuǎn)開腹和并發(fā)癥發(fā)生率低，達到微創(chuàng)的效果，治療成功率高[5]。因留置了鼻膽管，利于膽道減壓，預防膽管炎和胰腺炎的發(fā)生，腹腔鏡切除膽囊時損傷膽總管的可能性大大減小。鼻膽引流管術后持續(xù)負壓引流膽汁，降低膽道內(nèi)壓力，避免傳統(tǒng)手術膽總管“T”管引流所致的大量膽汁丟失及其并發(fā)癥；術后4～5 d行膽道造影在確認膽總管內(nèi)無殘余結石可拔除；缺點是需分兩次手術，增加患者經(jīng)濟負擔，且十二指腸乳頭變異較多，有些因無法插管而失敗。

LC應在EST術后3～7 d內(nèi)完成，因為一旦十二指腸乳頭括約肌切開，膽管內(nèi)壓力降低，膽汁排出加快，結石容易從膽囊內(nèi)墜入膽總管，間隔時間越長術后殘石率越高。

對于未行EST取石或取石失敗的患者，行腹腔鏡膽囊切除，膽總管切開膽道鏡取石。特殊類型的乳頭如扁平型、憩室旁型、憩室內(nèi)型，由于操作困難或風險過大，應放棄EST取石改行LCBDE、膽道鏡取石的手術方式。此聯(lián)合對膽總管內(nèi)結石直徑無限制，但要求膽總管直徑大于8 mm，膽管壁輕度增厚尤佳，便于術中膽總管切開取石和縫合，否則易造成膽管狹窄，難度大者中轉(zhuǎn)開腹率高。膽總管切開的位置應位于膽總管前壁正中，便于膽道鏡取石及膽管縫合，取石后應常規(guī)用膽道鏡行肝外膽管探查，要按先上后下的順序仔細檢查。

此聯(lián)合方法優(yōu)點在于膽囊和膽管病變可以一步解決，同時保留Oddi括約肌功能不受損害，膽道鏡在直視下取石保證無殘石的發(fā)生。此二鏡組合適用于經(jīng)濟困難者，及高齡或伴有重要臟器疾病和過度肥胖的高?；颊?。LCBDE后可放置“T”管引流或一期縫合。達到以下標準可一期縫合：(1)術中肝外膽管結石徹底取盡，不需要經(jīng)T管竇道處理膽道殘余結石的(術中經(jīng)膽道鏡證實)；(2)膽總管直徑>10 mm；(3)膽總管下端通暢。膽總管Ⅰ期縫合可避免放置T管引起的并發(fā)癥，術后恢復快。

對術前即明確肝內(nèi)外多發(fā)性結石或術中已知有結石殘留、膽管狹窄、化膿性膽管炎、較嚴重的膽源性胰腺炎或年老體弱合并有其他系統(tǒng)疾病的復雜患者，仍必須放置T管。如留置“T”管，優(yōu)點是可以有效膽道減壓、便于術后膽道造影、方便取出膽管殘石，缺點是破壞膽總管的完整性、膽汁丟失致電解質(zhì)和消化功能異常，引起膽管炎、膽管再生結石。竇道形成時間長，術后住院時間較長，平均10～15 d，T管一般需留置到術后6～8周后方可拔除，使患者承受長期帶管的痛苦，降低微創(chuàng)意義[6]。無論是T管留置還是Ⅰ期縫合，與開腹手術相比，因其對腹腔干擾小，組織水腫相對不容易出現(xiàn)，膽漏的發(fā)生率較低，術后患者恢復快。

膽總管直徑小于8 mm最好選擇十二指腸鏡下乳頭切開取石術或開腹手術。腹腔鏡膽總管切開、膽道鏡取石技術要求高，對于粘連水腫明顯，有膽管狹窄、膽道鏡取石困難者應及時中轉(zhuǎn)開腹手術以免產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥。

三鏡方案集十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡三者優(yōu)點為一體，適應證為：(1)膽總管結石并膽囊結石膽總管結石>1.5 cm，數(shù)量多，內(nèi)鏡取石、碎石困難；(2)膽總管直徑≥1.0 cm；(3)無法耐受多次內(nèi)鏡治療的患者。十二指腸憩室內(nèi)、旁乳頭，內(nèi)鏡下十二指腸括約肌切開困難，特別適合于合并膽源性胰腺炎、急性膽管炎、Mirizzi綜合征者。先通過十二指腸鏡放置鼻膽管引流(ENBD)，不行EST。3～7 d后采用腹腔鏡加膽道鏡的組合方式行膽囊切除加膽總管切開取石。經(jīng)膽道鏡檢查無殘余結石后膽總管作一期縫合。因術前ENBD充分引流膽汁，保證了膽道一期縫合的愈合，降低了膽漏的發(fā)生率，有效減少因急性膽管炎而行急診手術的機會，降低重癥膽管炎死亡率。術后置腹腔引流管，因術前ENBD充分引流可不留置T管。術后繼續(xù)鼻膽管引流，1周后經(jīng)鼻膽管造影檢查，無殘余結石和膽漏后，拔除鼻膽管和腹腔引流管。

三鏡聯(lián)合其優(yōu)越性在于不行EST，限制了十二指腸乳頭括約肌的隨意大切開，保留了括約肌的功能，降低了出現(xiàn)膽汁反流性膽管炎的幾率。術前ENBD充分引流膽汁，取石后對膽總管行Ⅰ期縫合，不留置T管，避免了置放T管后的種種不利之處。

綜上所述，三鏡聯(lián)合治療膽囊結石合并膽總管結石，體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，其創(chuàng)傷小、恢復快，成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間短，醫(yī)療費用低，尤其適合于年老體弱及肥胖患者，值得臨床推廣應用。使用時應嚴格掌握內(nèi)鏡聯(lián)合治療的適應證，不能單純追求內(nèi)鏡聯(lián)合治療，能用-鏡解決的就不應用三鏡治療。

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