黃永回

(南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)院腦病科 南寧 530200)

缺血性中風(fēng)病是中老年常見病、多發(fā)病,其病機(jī)與五臟諸虛有關(guān),總以腎虛為本,病理因素可見虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六端,而以瘀血最為關(guān)鍵。近年來國內(nèi)不少醫(yī)家從腎虛血瘀論治,采用補(bǔ)腎活血法治療取得理想的效果。本文就近10年來用補(bǔ)腎活血法治療缺血性中風(fēng)的臨床研究綜述如下。

1 辨證論治研究

目前大多數(shù)學(xué)者在缺血性中風(fēng)的研究中將腎虛、血瘀的發(fā)病過程貫穿于其辨證論治的研究當(dāng)中。

俞兵和等[1]認(rèn)為缺血性中風(fēng)位在腦,與心、肝、腎密切相關(guān)。急性期以標(biāo)實(shí)為主,恢復(fù)期標(biāo)實(shí)漸去,本虛之象漸現(xiàn),腎虛氣弱、瘀血阻絡(luò)是此期的重要病機(jī)。以補(bǔ)腎益氣活血中藥為主治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期46例,根據(jù)腎陰虛、腎陽虛的不同表現(xiàn)用藥各有側(cè)重。偏腎陰虛者,滋陰補(bǔ)腎益氣,以六味地黃丸加黃芪為基本方,偏腎陽虛者,溫陽益腎,益氣養(yǎng)血,以金匱腎氣丸加黃芪為基本方,活血化瘀常用川芎、丹參、桃仁、紅花、地龍等。與用天保寧口服為對照組32例。治療組基本治愈率為28.3%,顯著進(jìn)步率為52.2%,總有效率為91.3%;對照組基本治愈率為21.9%,顯著進(jìn)步率為34.4%,總有效率為75.0%,兩愈、顯率比較有非常顯差異(P<0.01),顯示,應(yīng)用補(bǔ)腎益氣活血法治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期能明顯提高臨床療效,且中醫(yī)證候及血液流變學(xué)改善程度方面明顯優(yōu)于天保寧治療。鄒立華等[2]提出,治病求本,針對中風(fēng)發(fā)病腎虛髓空的關(guān)鍵,治療上宜注重補(bǔ)腎培本,從補(bǔ)腎角度來治療中風(fēng),是以一法為主,兼用他法,臨床辨證靈活運(yùn)用。腎陰虧虛治宜滋腎補(bǔ)陰,以固護(hù)根基,可選用六味地黃丸加味;腎陽虧虛治療上以補(bǔ)腎壯陽為主,選用金匱腎氣丸、右歸丸,用藥避免辛燥,以免耗灼腎陰,同時(shí)加入補(bǔ)陰藥物,陰中求陽;陰陽并損治療上扶陽益陰同施,用地黃飲子加減;陰虛陽亢治當(dāng)滋補(bǔ)腎陰,平肝熄風(fēng),用張錫鈍建瓴湯及鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯最為合拍;腎精虧損,髓?？仗撝我俗棠I填精,選用虎潛丸或河車大造丸加減;脾腎俱虛,髓枯筋痿治療上宜脾腎雙補(bǔ),用健脾補(bǔ)腎的康寶液(黃芪、刺五加、枸杞子、熟地、淫羊藿、山楂),腎虛夾有瘀血治宜補(bǔ)腎益精,活血化瘀,常用地黃飲子去桂、附,加丹參、鹿銜草、桑寄生、牛膝、肉蓯蓉、桃仁、紅花等,或少佐黃芪以益氣生精。腎虛夾有痰濁法當(dāng)補(bǔ)腎化痰用地黃飲子,既可溫補(bǔ)下元,攝納浮陽,以防險(xiǎn)脫,又能開竅化痰,變通心腎,標(biāo)本兼顧。

2 專法專方研究

通過對治療缺血性中風(fēng)的方劑進(jìn)行收集整理,發(fā)現(xiàn)近十補(bǔ)腎活血藥物的運(yùn)用呈逐年上升的趨勢,說明補(bǔ)腎活血法已經(jīng)日益受到醫(yī)家的重視。目前有研究認(rèn)為,缺血性中風(fēng)以腎虛為本,治療應(yīng)以補(bǔ)腎培元為基本大法,根據(jù)兼證不同,佐以活血、化痰、通絡(luò)、泄毒等。腎虧氣虛是缺血性中風(fēng)發(fā)病的病理基礎(chǔ),瘀血痰濁是其病理產(chǎn)物和病理因素,因此,補(bǔ)腎益氣、活血化痰是治療本病的有效方法,補(bǔ)腎益氣可調(diào)整臟腑功能狀態(tài),使氣旺血和,血脈通暢,瘀去新生,氣化復(fù)常,痰濁得消,經(jīng)絡(luò)得通,清竅復(fù)聰。由于腦與腎關(guān)系密切,通過補(bǔ)腎可以扶助正氣,有助于腦功能的恢復(fù),所以補(bǔ)腎中藥是一種有效的腦保護(hù)劑[3]。

2.1 急性缺血性中風(fēng)治療

蓋成安等[4]在常規(guī)處理上用地黃飲子加減治療進(jìn)展性腦梗死26例,不僅有效控制逐漸加重的臨床癥狀,還能使肢體功能及早得到不同程度的恢復(fù)。賀景宏等[5]應(yīng)用補(bǔ)腎益氣活血化瘀法治療缺血性腦卒中60例,有效率為91.7%,而且患側(cè)上下肢肌力、語言恢復(fù)及綜合功能均有明顯療效。張強(qiáng)[6]用首烏補(bǔ)腎方(制何首烏20g、山茱萸肉20g、女貞子20g、肉蓯蓉10g、淫羊藿10g、三七粉 3g、水蛭15g)治療急性缺血性中風(fēng),患者120例隨機(jī)分為治療組與對照組各60例,均予西醫(yī)常規(guī)處理,2組臨床療效分別為基本痊愈22、14例,顯著進(jìn)步20、9例,進(jìn)步14、23例,無變化3、10例,惡化1、4例,總有效93.30%、46%、76.70%,治療組臨床療效及血漿黏稠度纖維蛋白原、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)改善均明顯優(yōu)于對照組。認(rèn)為首烏補(bǔ)腎方能較好地改善中風(fēng)患者病情,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),降低致殘率。梁建等[7]以在對照組治療基礎(chǔ)上予益腎活血化痰基本方:制首烏、肉從蓉、牛膝、菖蒲、膽南星、橘絡(luò)、紅花、赤芍、桃仁、川芍、蜈蚣、僵蠶、炙甘草。隨癥加減。治療組57例和對照組53例,療效分別為基本痊愈15例、11例,顯效24例、20例,有效13例、11例,無效5例、11例,總有效率91.2%、79.1%。;治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。程燕[8]采用益氣活血、滋陰補(bǔ)腎法結(jié)合低能量He-Ne激光血管內(nèi)照射療光治療缺血性腦血管疾病41例,基本方:生(炙)黃芪30～120g,川芎、丹參、全瓜蔞、山楂、熟地、山藥各30g,赤芍、地龍、炮甲珠、桂枝、甘草各10g,天麻15g,葛根、山萸肉、澤瀉各20g。加減用藥?；局斡?7例(占65.9%),總有效率為97.6%。董新紅等[9]活血補(bǔ)腎湯(制首烏30g、菟絲子15g、骨碎補(bǔ)10g、合歡皮20g、熟地20g、寸云10g、丹參15g、當(dāng)歸12g、川芎12g、水蛭10g、麥冬12g)隨癥加減治療腦血栓形成,治療組和對照組均為99例均以西醫(yī)常規(guī)治療,結(jié)果基本痊愈24、12例,顯著進(jìn)步30、12例,進(jìn)步39、48例,無變化3、21例,惡化3、6例,總有效93例(93.94)%、72例(72.73%)。韓國英[10]腎活血湯(熟地、何首烏、女貞子、丹參、雞血藤、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、地龍、桃仁、紅花、川芎、肉蓯蓉)治療60例,總有效91.6%。顯示補(bǔ)腎活血法可顯著調(diào)節(jié)缺血性中風(fēng)患者的血脂代謝,改善血液粘稠度,并可獲得良好臨床療效。

2.2 中風(fēng)病恢復(fù)期治療

鄧啟玉[11]“腎者,作強(qiáng)之官,伎巧出焉”理論,認(rèn)為腎精虧虛,筋骨失于充養(yǎng),伎能失于精巧致肢體癱瘓,精細(xì)動作恢復(fù)差,由此認(rèn)為補(bǔ)腎在治療中風(fēng)病恢復(fù)期的重要性。采用補(bǔ)腎活血、化痰通絡(luò)方法治療中風(fēng)病恢復(fù)期80例、方用淫羊藿15g、制首烏15g、黃芪60g、川芎10g、丹參15g、水蛭6g、郁金12g、僵蠶20g、澤瀉30g、陳皮10g、羌活10g、炒桑枝15g、豨薟草15g。水煎服,日1劑,連服4周為1個療程,共3個療程。療程間停服1周。并用腦血栓片口服作對照組40例。2組療效比較:治療組基本恢復(fù)15例,顯著進(jìn)步23例,進(jìn)步24例,稍進(jìn)步14例,無變化4例,死亡0例,總有效率95.0%。對照組總有效率82.5%?？傆行拭黠@優(yōu)于對照組(P<0.01)。溫紅偉[12]腎活血法治療腦梗塞62例,基本方:杜仲15g、大蕓15g、川懷牛膝各30g、地龍15g、葛根30g、桂枝6g、川斷15g、菟絲子15g、當(dāng)歸15g、雞血藤30g、川芎15g、烏梢蛇15g、益智仁20g。隨癥酌加石菖蒲、遠(yuǎn)志、天竺黃、白附子、穿山甲等。日1劑,溫水煎服,療程1個月。治療組和33例的對照組均用西醫(yī)常規(guī)療法,結(jié)果治療和對照組分別顯效39例、13例,有效20例、8例,無效3例、12例,總有效率達(dá)95.2%、63.62%。2組療效有顯著差異(P<0.01)。胡作亮(焦作市名老中醫(yī))[13]方“通經(jīng)地黃飲”加減(懷熟地、懷山藥、山茱萸、淫羊藿、杜仲、懷牛膝、澤瀉、牡丹皮、當(dāng)歸、水蛭、土鱉蟲、丹參)治療腦血栓形成,取得滿意療效。

3 辨證結(jié)合辨病治療研究

張俊平等[14]腎虛氣弱血瘀是缺血性腦卒中發(fā)生的基本病機(jī)之一,以補(bǔ)腎益氣活血為基本治療法則,據(jù)兼證不同,佐以化痰、通絡(luò)、清熱等。治療急性期53例在對照組中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上再加補(bǔ)腎益氣活血中藥仙靈脾、巴戟天、黨參、枸杞子、地龍、山楂、桃仁、紅花各10g,何首烏、黃芪、川芎各30g,丹參、赤芍各20g、郁金15g、山茱萸6g、水蛭3g等,2組神經(jīng)功能缺損評分比較有顯著差異(P<0.01),2組日常生活活動能力評分比較有顯著差異(P<0.01),加補(bǔ)腎益氣活血中藥組均明顯優(yōu)于對照組,認(rèn)為補(bǔ)腎益氣活血法不失為一種前景廣闊的治療缺血性中風(fēng)的方法。

4 中成藥治療研究

腦卒中后常遺留嚴(yán)重的后遺癥,這與神經(jīng)損傷有關(guān)。如何促進(jìn)損傷后的中樞神經(jīng)再生,一直是困擾神經(jīng)科醫(yī)師及研究者的難題。從中藥尋找和開發(fā)促進(jìn)神經(jīng)再生的中成藥是今后的重要研究課題,并初顯署光。王倩等[15]為腎虛痰瘀是中風(fēng)病的基本病機(jī),用以益腎活血立法研制的益腎活血膠囊治療缺血性腦損傷,其將80例中風(fēng)患者隨機(jī)分為2組各40例。對照組按西醫(yī)常規(guī)治療,治療組口服益腎活血膠囊(由地黃飲子化裁而成):熟地黃,山茱萸,淫羊藿,石菖蒲,丹參,地龍,炙甘草。每次3粒,3次/d。連服4周為1個療程,共3個療程。治療組和對照組分別為基本痊愈9、4例,顯著進(jìn)步21、17例,進(jìn)步5、6例,無變化4、10例,惡化1、3例,總有效率87.5%、67.5%;2組從神經(jīng)功能缺損評分與總有效率比較差異明顯(P<0·05),顯示益腎活血膠囊能有效促進(jìn)缺血性腦損傷神經(jīng)功能恢復(fù),療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。李國菁[16]用健腦通絡(luò)口服液(擷取六味地黃丸與補(bǔ)陽還五湯組成)腦梗死氣虛血瘀證的臨床療效,對照組口服消栓口服液,將64例隨機(jī)分為2組各32例,2組分別顯效16、6例,有效12、19例,無效3、5例,總有效率90.32%、83.33%,(2組顯效率比較,P<0.05)。宣雅波等[17]用培元通腦膠囊(何首烏、熟地黃、天門冬、龜甲、鹿茸、肉蓯蓉、肉桂、赤芍、全蝎、水蛭、地龍、山楂、茯苓、甘草等藥物組成)在改善中風(fēng)病恢復(fù)期患者神經(jīng)功能缺損評分方面療效確切,同時(shí)還具有明顯改善患者血脂情況的作用。

5 古方治療研究

在用補(bǔ)腎活血法治療中風(fēng)的古方,首推地黃飲子和六味地黃丸,多與補(bǔ)陽還五湯合用或加活血化瘀藥,取得較好療效。蓋成安[18]以腎精虧損,下元虛衰,虛陽上浮,痰濁上泛為主要病機(jī)。其在常規(guī)處理合用地黃飲子加減治療,不僅能有效控制逐漸加重的臨床癥狀,還能使肢體功能及早得以不同程度的恢復(fù)。丁弘[19]腦干的定位在中醫(yī)學(xué)上應(yīng)該在督脈所屬的位置,從癥狀看腦干梗死具有腎虛及痰濁內(nèi)阻的表現(xiàn),地黃飲子的功效為滋腎陰、溫腎陽,治療上陰虛不顯者以地黃飲子治之,陰虛明顯者去巴戟天加生地、玄參,痰濕重者去附子加制白附、膽星。結(jié)果基本痊愈7例,顯著好轉(zhuǎn)13例,好轉(zhuǎn)12例,無效1例,總有效率97%,明顯優(yōu)于對照組總有效率88%(P<0.05)。顯示該方治療腦干梗死療效較好,值得應(yīng)用。趙擁軍[20]為缺血性中風(fēng)恢復(fù)期為急性期到后遺癥期的過渡時(shí)期,是決定患者預(yù)后及生活能力恢復(fù)程度的關(guān)鍵時(shí)期,也是臨床治療的重要時(shí)期,為“本虛標(biāo)實(shí)”之證,本虛以腎虛為主,標(biāo)實(shí)為痰瘀阻滯。治療上以平補(bǔ)腎陽腎陰、兼祛痰活血通絡(luò)為大法。其對照組治療的基礎(chǔ)上予以加減地黃飲子加減(熟地黃、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、桂枝、云茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、杜仲、牛膝、川芎、歸尾、全蟲、膽南星、赤芍)。2組療效分別為基本痊愈30例、25例,顯著進(jìn)步17、15例,進(jìn)步12、6例,無變化2、9例,惡化1、3例,總有效95.16%、73.31%。2組總有效比較(P<0.05)。顯示加減地黃飲子湯治療腦血栓形成恢復(fù)期有效、安全,值得臨床應(yīng)用推廣。黃鷹等[21]地黃飲子加減(熟地黃、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、五味子、茯苓、麥冬、石菖蒲、遠(yuǎn)志、川芎、紅花、丹參、地龍)煎服合針刺治療腦梗死恢復(fù)期(腎虛痰瘀型)40例,總有效率82.5%。韓雪華[22]補(bǔ)陽還五湯合六味地黃湯治療腦梗死48例,療效顯著,且優(yōu)于西藥常規(guī)治療組,現(xiàn)代研究也證實(shí)六味地黃湯具有減輕缺血損傷后神經(jīng)細(xì)胞凋亡,保護(hù)腦細(xì)胞的作用,還能改善或降低血粘度,減少血管內(nèi)血流阻力,提高缺血區(qū)灌流量,減少缺血范圍,改善臨床癥狀。

6 研究展望

目前用補(bǔ)腎活血法治療缺血性中風(fēng)的研究,多從專方著手,取得了較好的療效,前景廣闊光明。臨床選方且多從補(bǔ)腎、活血名方地黃飲子、六味地黃丸和補(bǔ)陽還五湯加減化裁,而補(bǔ)腎藥多選用何首烏、女貞子、熟地黃、巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、山茱萸、枸杞子、五味子等。研究證明,補(bǔ)腎活血方藥具有調(diào)整機(jī)體免疫狀態(tài),糾正脂質(zhì)代謝紊亂,清除自由基,改善微循環(huán),提高中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)和單胺能神經(jīng)系統(tǒng)功能等藥理作用[23]而補(bǔ)腎中藥能從拮抗自由基損傷、減少神經(jīng)細(xì)胞的凋亡、抗血栓形成、調(diào)節(jié)神經(jīng)肽等多方面改善缺血性中風(fēng)的病理狀態(tài),多環(huán)節(jié)進(jìn)行腦細(xì)胞的保護(hù),促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù),為缺血性中風(fēng)從腎論治提供了有力的實(shí)驗(yàn)依據(jù)[24],由于西醫(yī)對缺血性中風(fēng)目前尚無特效藥物治療,故許多醫(yī)生把治療本病的目光轉(zhuǎn)向中醫(yī)。若能在中醫(yī)傳統(tǒng)理論的基礎(chǔ)上,借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果,立足于探索顯效、無毒副作用的基礎(chǔ)方,并進(jìn)一步探明中藥作用機(jī)理和作用部位,研制出適合臨床長期使用的新劑型,為臨床提供可靠的有治療作用的方藥,將是今后研究的重點(diǎn)。

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