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神經(jīng)外科重癥昏迷病人肺感染的防治

2012-01-24 04:16趙云龍董全勇
中外醫(yī)療 2012年35期
關(guān)鍵詞:灌洗神經(jīng)外科肺泡

郭 魁 趙云龍 董全勇

吉林省白山市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,吉林白山 134300

肺感染是神經(jīng)外科重癥昏迷病人最常見的并發(fā)癥,發(fā)生后既增加病人住院時間和費用,又容易導致多系統(tǒng)器官衰竭。為有效防治,將該院2005年1月—2011年12月間182例神經(jīng)外科重癥昏迷患者并發(fā)肺感染的臨床資料進行回顧,分析其臨床特點及相關(guān)因素,見報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組 182例,男 128例,女 54例,年齡 11~84歲,平均49歲。

1.2 GCS評分

3~5 分46 例,5~8分120例,9~12分16例。

1.3 原發(fā)疾病

顱腦損傷114例,合并胸腹部損傷29例,腦出血63例,動脈瘤術(shù)后3例,垂體瘤術(shù)后2例。

1.4 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱,咳嗽,膿痰,哮喘發(fā)作,肺部聽診有羅音。

1.5 實驗室檢查

行血常規(guī)檢查182例576次,結(jié)果顯示白細胞總數(shù)高于正常492次,中性粒細胞總數(shù)升高447次。行血氣分析75例102次,顯示低氧血癥93次。行痰細菌培養(yǎng)175例336次,結(jié)果陽性307次,以肺炎克雷伯菌,大腸埃希菌,陰溝腸桿菌,鮑曼不動桿菌,銅假綠單孢菌,金黃色葡萄球菌多見,多為多重耐藥菌。

1.6 影像學檢查

全部行胸部X線片或CT檢查:均有肺部炎癥性改變,部分有肺不張和胸腔積液。

1.7 治療方法

積極治療原發(fā)病與復(fù)合傷,開顱手術(shù)140例151次;氣管切開163例;均行鼻飼腸道內(nèi)營養(yǎng);霧化吸入,應(yīng)用振動排痰機促進痰液排出;應(yīng)用化痰藥物和解痙平喘藥物;合理使用抗生素;應(yīng)用支氣管鏡進行吸痰灌洗治療23例29次;機械通氣治療19例。

2 結(jié)果

治愈128例,好轉(zhuǎn)20例,死亡34例,死亡原因為原有疾病過重和多系統(tǒng)器官衰竭。

3 討論

肺感染可影響氣體交換,導致低氧血癥,使腦乏氧;肺感染后體溫升高,使代謝增加,耗氧量增加,加重腦缺血和腦水腫;體溫升高還可導致腦屏障通透性的改變,引起酸中毒和神經(jīng)組織刺激性氨基酸釋放量增加,自由基緩激肽增多,白細胞大量浸潤,全身及局部免疫力下降,從而加重腦組織損傷[1],影響神經(jīng)功能恢復(fù)。神經(jīng)外科重癥昏迷患者一旦發(fā)生肺感染,常使病情惡化。因此,要改善患者的預(yù)后,提高治愈率,防治肺感染極為重要。

神經(jīng)外科重癥昏迷患者發(fā)生肺感染原因較復(fù)雜:①中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷:腦外傷和腦出血導致腦干和下丘腦損傷,自主神經(jīng)功能紊亂,交感神經(jīng)興奮釋放大量兒茶酚胺,肺毛細血管壓力升高,發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫,導致低氧血癥,腦組織缺氧引起繼發(fā)性腦損害,進一步加重呼吸功能紊亂,形成惡性循環(huán)[2];②顱腦損傷常合并胸腹部損傷:肋骨骨折,肺挫裂傷、肺淤血和水腫,胸腔積液,使肺活量減少,肺底部肺泡膨脹不全,咳嗽無力,在此基礎(chǔ)上極易發(fā)生肺感染;③患者有吸煙史,或年齡較大,抵抗力和新陳代謝能力都相對較弱,伴有糖尿病、慢性支氣管炎和肺氣腫等基礎(chǔ)性疾病,更易發(fā)生肺感染[3];④免疫力下降:重癥昏迷患者機體處于高應(yīng)激低免疫狀態(tài),長期消耗后機體呈負氮平衡,免疫力下降;氣管切開術(shù)后上呼吸道對病原菌過濾和非特異免疫保護作用消失,抗感染能力下降;⑤病房環(huán)境差,無菌操作不規(guī)范,消毒不嚴及污染的器械接觸呼吸道出現(xiàn)醫(yī)源性感染;⑥呼吸道阻塞:由于限制液體入量、應(yīng)用脫水劑、高熱和嘔吐等原因,患者痰液黏稠;氣管切開后氣道濕化作用降低,使痰液黏稠,不易咳出,致呼吸道阻塞、肺不張;⑦昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失,嘔吐物、痰液和血液等極易誤吸入呼吸道導致吸入性肺炎;⑧昏迷患者長期放置鼻胃管影響胃食管括約肌功能,食道下端括約肌松弛,食物返流后誤吸,應(yīng)用抑酸劑后革蘭氏陰性菌胃內(nèi)定植,誤吸后導致肺感染;⑨不合理使用廣譜抗菌藥物,出現(xiàn)耐藥菌株,并造成菌群失調(diào)和二重感染。

防治肺感染貫穿神經(jīng)外科重癥病人救治的始終,應(yīng)注意以下幾點:①積極治療原發(fā)?。杭皶r清除顱內(nèi)血腫減壓治療,應(yīng)用脫水藥物,有效地控制顱高壓,減輕腦水腫,切斷肺腦損害這一惡性循環(huán),減少肺感染發(fā)生,使病人早日蘇醒,是救治成功的關(guān)鍵;②加強病房管理,避免交叉感染:重癥昏迷患者最好在單獨隔離病房,紫外線照射消毒,消毒液拖地、擦拭物體表面,限制探視的時間和人數(shù);③及時行氣管切開:對嚴重肺部創(chuàng)傷、痰多不易咳出或短時間不易蘇醒的患者,應(yīng)盡早行氣管切開,解除呼吸道阻塞;同時要加強切開術(shù)后的護理,保持口腔呼吸道清潔,定時吸痰,嚴格無菌操作,注意氣道濕化,給予霧化吸入,按時翻身叩背,應(yīng)用振動排痰機協(xié)助排痰等;④平時以側(cè)臥位為主,床頭抬高15~30°,既增加肺通氣量,還可以防止食物返流誤吸[4];⑤提高機體抵抗力:早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,或靜脈高營養(yǎng)支持;⑥積極處理胸腹部復(fù)合性損傷;⑦及時和合理應(yīng)用抗生素:病原菌未明前用廣譜抗生素如第3代頭孢菌素,病原菌培養(yǎng)后根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感的抗生素,同時應(yīng)注意預(yù)防真菌感染;⑧對肺感染較重,聽診有彌漫性羅音或一側(cè)肺葉無呼吸音,CT或X線片顯示有肺不張或大片高密度影者,可以用纖維支氣管鏡進行深部吸痰、肺泡灌洗、取深部痰行細菌培養(yǎng)、局部應(yīng)用化痰藥和抗生素治療。纖維支氣管鏡能夠充分吸出誤吸物和痰液,促進肺膨脹,改善肺功能[5],鏡下取痰培養(yǎng)陽性率高,結(jié)果比較準確[6]。⑨出現(xiàn)呼吸衰竭病人應(yīng)用呼吸機治療:把BP≤90mmHg,P≥120min,R≥30min,SaO2≤85%,PaO2≤60mmHg,PaCO2≥40mmHg,肋骨骨折≥4根視為高危指標,上述高危指標≥4項且經(jīng)一般處理后不能緩解者,及時應(yīng)用呼吸機治療。有自主呼吸者多采用SIMV(同步間斷強制通氣)模式,無自主呼吸者采用CMV(控制性強制通氣)模式,根據(jù)病情可加用PEEP(呼氣末正壓)。參數(shù)設(shè)置為呼吸頻率10~18次/min,潮氣量8~10mL/kg,氧氣分數(shù)40%~60%。需注意機械通氣時間越長,發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險性越高[7],一旦患者生命體征平穩(wěn),呼吸功能明顯改善后,感染基本控制,盡快試驗撤機,撤機后經(jīng)鼻導管吸氧 SaO2≥90%,可以撤機。

綜上,對于神經(jīng)外科重癥昏迷病人要抓住薄弱環(huán)節(jié),采取綜合措施。積極治療原發(fā)病和胸腹部復(fù)合傷,加強病房管理,嚴格無菌技術(shù),及早行氣管切開保持呼吸道通暢;預(yù)防返流和誤吸,霧化吸入,應(yīng)用振動排痰機促進痰液排出;應(yīng)用化痰藥物稀釋痰液,應(yīng)用解痙平喘藥物;加強營養(yǎng)支持,提高機體免疫力;行痰細菌培養(yǎng),規(guī)范使用抗生素;積極使用支氣管鏡肺泡灌洗;合理應(yīng)用呼吸機是防治肺感染的主要方法。綜合采取以上措施后,大部分肺部感染會得到有效控制,從而提高治愈率。

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