候 鵬 華 紅 馬文慧

1.海慈醫(yī)療集團檢驗科，山東青島 266033；2.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院包鋼醫(yī)院檢驗科，內(nèi)蒙古包頭 014010

巨幼細胞性貧血（MA）[1]是葉酸或維生素B12缺乏或某些影響核苷代謝的藥物導(dǎo)致細胞核脫氧核糖核酸合成障礙所致的貧血。營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血是一個逐漸發(fā)展過程，經(jīng)歷葉酸或維生素B12儲備減少，代謝異常，最后才引起缺乏性貧血。在我國隨著人口老齡化的加快，老年性貧血逐漸增多。老年貧血病因復(fù)雜，其中巨幼（MA）占21.8%[2]。現(xiàn)對88例老年患者進行分析，探討老年巨幼細胞性貧血的臨床特點及其治療方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

88例患者，其中男62例，女26例（男∶女=2.38∶1）。 年齡60～85歲，平均72.5歲。臨床表現(xiàn)：全部患者都有乏力、頭暈、活動后氣短、心悸。一般貧血癥狀13例。嚴重貧血者可有輕度黃疸，可同時有白細胞和血小板減少。52例有食欲不振。腹脹惡心和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有8例發(fā)熱，15例肝、脾腫大；88例患者病程在3個月或1～1.5年不等，部分患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生于貧血之前，病例均符合相關(guān)診斷標(biāo)準[3]。

1.2 診斷標(biāo)準

①有葉酸、維生素B12缺乏的病因及臨床表現(xiàn)。②外周血紅蛋白和紅細胞低于正常，可伴有白細胞，血小板降低，紅細胞體積（MCV）大于正常，大多紅細胞呈大卵圓形，中性粒細胞分葉過多。③骨髓呈典型的巨幼改變巨幼紅細胞＞10%。④血清葉酸水平＜6.81 nmoI/L，紅細胞葉酸水平＜227 nmoI/L，維生素B12水平降低＜75 PmoI/L。⑤應(yīng)用葉酸和維生素B12治療療效明顯。⑥排除其他病態(tài)造血表現(xiàn)。

1.3 實驗室檢查

①外圍血象：三系細胞均減少9例（10.2%）；紅系病粒系或巨核系減少13例（14.8%）；單純紅細胞減少60例（68.2%）單純血紅蛋白減少6例（6.8%）[1-2]。88例中。 血紅蛋白（HB）：45～85 g/L,輕度貧血8例，中度貧血26例，重度48例，極重6例，同時伴白細胞減少的（WBC）：2.0～6.1×109/L48 例（54.54%），伴血小板減少（PLT）：36～208×109/L62 例（70.45%）。 MCV（平均紅細胞體積)98～125 fL,MCH(平均紅細胞血紅蛋白的含量)33～39 pg；MCHC（平均紅細胞血紅蛋白的濃度）。血片中成熟的紅細胞明顯大小不等，巨大、橢圓形成熟紅細胞易見，網(wǎng)織紅細胞多在正常范圍，部分血片中可見紅細胞體積小，中央淡染區(qū)擴大。②骨髓檢查：增生活躍28例（31.82%），明顯活躍60例（68.18%），各系細胞均可見巨幼改變，以紅系及晚幼桿狀粒細胞為顯著，全部病例骨髓中均可見核碎裂，雙核，多核巨幼變紅細胞，符合巨幼細胞貧血骨髓象的特點。③血清：88例患者中葉酸低于正常45例占51.13%，維生素B12低于正常26例占29.54%，兩項都低于正常11例占12.51%，兩項未見異常6例占6.82%。其中15例患者鐵蛋白降低，呈混合型貧血的表現(xiàn)。

1.4 治療方法

①治療基礎(chǔ)病，去除病因；②營養(yǎng)知識教育糾正偏食及不良的飲食習(xí)慣；③補充葉酸或維生素B12。葉酸缺乏：口服葉酸5～10 mg，3次/d,胃腸道不能吸收者肌肉注射四氫葉酸鈣5～10 mg，1次/d,直至血紅蛋白恢復(fù)正常。維生素B12缺乏：口服維生素B12500 ug、3次/d，有吸收障礙者，肌肉注射維生素B12100 ug，1次/d；④嚴重巨幼貧患者在補充治療后，要警惕低血鉀癥的發(fā)生。對老年患者可有心血管疾患、納差者應(yīng)特別注意及時補充鉀鹽。

2 癥狀與體征

經(jīng)葉酸維生素B12鐵劑治療臨床癥狀迅速改善，貧血糾正時間為20～60 d。如果血液血指標(biāo)不能完全被糾正，應(yīng)尋找是否存在其它基礎(chǔ)疾病。

3 討論

巨幼細胞性貧血發(fā)病原因主要是由于長期葉酸或維生素B12缺乏，造成細胞DNA合成障礙所致的貧血。老年人和胃切除患者及長期慢性萎縮性胃炎肝臟疾病等都是高齡人的多發(fā)疾病。所以巨幼貧在高齡人群中發(fā)病高，且呈增長的趨勢[4]。巨幼貧血臨床表現(xiàn)缺乏特異性，應(yīng)于再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥。粒細胞減少，血小板減少性紫癜等血液病相鑒別。其發(fā)生與消化道疾病關(guān)系密切。應(yīng)同時治療原發(fā)病及并發(fā)癥。預(yù)防應(yīng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，定期體檢。該疾病理特點是無效的紅細胞生成及骨髓內(nèi)、外的溶血、粒系、巨核系均有類似的特點。巨幼細胞貧血伴溶血時，由于葉酸、維生素B12的缺乏，DNA合成緩慢，致細胞核分裂延遲，核漿發(fā)育不同步，出現(xiàn)三系細胞發(fā)育異常。紅系表現(xiàn)巨幼紅細胞及巨大卵圓紅細胞增多。這類缺陷的紅細胞可塑性降低易于破壞，從而成為該病伴溶血的主要原因。巨核細胞同樣也有核分裂障礙，形成核分裂現(xiàn)象，血小板減少，這可能是巨幼細胞貧血但伴出血的主要原因。對于臨床表現(xiàn)不典型且血細胞異常的患者應(yīng)積極動員患者盡早做骨髓穿刺，必要時做骨髓活檢，以明確診斷。巨幼細胞性貧血一旦確診后，給予葉酸、維生素B12治療后，治療效果顯著，提示改病預(yù)后良好。老年人巨幼細胞性貧血的發(fā)生與存在消化道疾病關(guān)系密切、同時因攝入不足、進食營養(yǎng)不均衡引起鐵的攝入不足而導(dǎo)致巨幼細胞性貧血[5]。若兩種貧血同時存在時，除補充葉酸、維生素B12外，還要補充鐵劑，才能徹底治療貧血。所以初診時應(yīng)認真詢問病史，仔細進行體格檢查及時進行血常規(guī)等實驗室的檢查。還應(yīng)與全血細胞減少疾病和消化道疾病及神經(jīng)精神疾病進行鑒別。以免誤診，避免遺漏潛在的疾病。

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：:568.

[2]梁勇.老年人貧血110例的病因及臨床特點分析[J].中國全科醫(yī)師雜志，2005，4（5）297-298.

[3]張之楠.血液病診斷及療效標(biāo)準[M].2版.北京：北京科學(xué)出版社，1998:20-26.

[4]張偉，陳萬新.巨幼細胞性貧血32例臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2006，23（8）：565.

[5] 王曉燕.膳食異常在 MA 的地位[J].首都醫(yī)藥，2008.20（2）：25.