李賢概

萬年縣人民醫(yī)院內(nèi)科，江西萬年 335500

急性左心衰竭（acute left heart failure）是由于心臟瓣膜疾病、心肌損害、心律失常、左室前后負(fù)荷過重導(dǎo)致急性心肌收縮力下降、左室舒張末期壓力增高、排血量下降，從而引起以肺淤血以及其他部位的淤血表現(xiàn)的臨床癥狀，由于在心衰及糾正心衰時(shí)出現(xiàn)心臟血流動(dòng)力學(xué)改變，容易導(dǎo)致心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生的栓子，栓子脫落后隨血流經(jīng)入腦動(dòng)脈，引起顱內(nèi)動(dòng)脈阻塞外，還可以刺激動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣，甚至全腦動(dòng)脈痙攣，這與發(fā)生神經(jīng)功能障礙的范圍以及臨床癥狀的輕重有關(guān)[1]。為探討低分子肝素防治急性左心衰繼發(fā)腦栓塞的療效，該研究選取該院2008年5月—2011年5月收治的80例急性做心衰患者進(jìn)行研究分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取在該院收治80例急性左心衰患者，其中男55例，女25例，年齡在25～83歲，平均年齡58歲。無或少大動(dòng)脈病變的證據(jù)，無溶及栓抗凝治療禁忌癥，并有心臟超聲、心電圖、頭顱CT和(或)MRI等檢查支持，頭顱CT和(或)MRI檢查顯示梗死灶，治療組25例患者入院即使用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，常規(guī)的心衰治療與保守組相同。

1.2 方法

首先對(duì)所有的心衰患者均行強(qiáng)心、利尿、必要擴(kuò)血管治療，有高血壓及水腫患者應(yīng)進(jìn)行降壓、利尿干預(yù)治療，并調(diào)節(jié)血糖及血脂在相對(duì)正常的水平，對(duì)于繼發(fā)腦栓塞患者進(jìn)行的常規(guī)保守治療，給予維腦通路及低分子右旋糖酐擴(kuò)容治療，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上對(duì)患者采用的分子肝素抗凝，皮下注射，單位為5000 U，2次/d。第1次用藥2 h后觀察患者是否出現(xiàn)腦栓塞癥狀。并與5 d后再次觀察記錄患者狀況。對(duì)于兩組用藥前后每日都要監(jiān)測(cè)患者血小板計(jì)數(shù)，部分凝血活酶的時(shí)間，如發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)異常時(shí)當(dāng)立即停止注射低分子肝素及其他溶栓藥物[2]。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

腦栓塞癥狀表現(xiàn)為急性發(fā)生的一側(cè)肢體力弱、麻木、言語困難等,椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死主要表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、講話不清、吞咽困難和肢體力弱等。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死,主要體征有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲,病灶在優(yōu)勢(shì)半球者有失語；椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死主要體征有眼球震顫、構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓等。治療后14 d后，根據(jù)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)再度評(píng)分。全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議通過的腦卒中患者臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：意識(shí)清醒，血壓平穩(wěn)，肢體運(yùn)動(dòng)、感覺及語言功能恢復(fù)好，能自理生活，可遺留輕度神經(jīng)損害體征;有效：治療后意識(shí)清醒，體征穩(wěn)定，肢體及語言功能有不同程度改善。無效：治療后體征，意識(shí)及神經(jīng)功能均無改善或加重。其中痊愈率加有效率為總有效率[3]。

1.4 隨訪

對(duì)該研究患者進(jìn)行為期1～5個(gè)月的電話和定期復(fù)查的隨訪，在該過程中對(duì)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行記錄，并對(duì)出血的并發(fā)癥進(jìn)行積極的治療以及記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有資料均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

臨床療效兩組治療后的療效評(píng)定結(jié)果。大規(guī)模試驗(yàn)是安全，可行的，實(shí)驗(yàn)組在2 h后痊愈有17例，有效13例，無效9例，在5 d后痊愈有33例，即意識(shí)清楚，血壓平穩(wěn)，神經(jīng)功能恢復(fù)好。有效者有3例，即肢體及語言功能有不同程度恢復(fù)，無效3例?？傆行蔬_(dá)到92%。對(duì)照組2 h后痊愈14例，有效10例，無效16例，5 d后，痊愈患者有16例，有效患者10例，無效14例，總有效率達(dá)到64%?？傆行曙@著高于對(duì)照組（P<0.01）。

3 討論

低分子肝素治療出現(xiàn)腦栓塞明顯降低，且出現(xiàn)腦栓塞患者癥狀輕，恢復(fù)良好，可能于低分子肝素抗凝治療阻止血栓形成及脫落的血栓血小板和紅細(xì)胞集聚，阻止游離血栓增大有關(guān)。使用低分子肝素后仍出現(xiàn)“腦栓塞”的原因可能是在搶救該患者時(shí)大量利尿及使用較強(qiáng)的擴(kuò)張動(dòng)脈血管藥物，使血壓在短時(shí)間內(nèi)下降，導(dǎo)致腦血流灌注壓下降，出現(xiàn)腦分水嶺區(qū)梗塞。急性腦栓塞是一種發(fā)病率和死亡率都很高的內(nèi)科常見疾病，腦分水嶺區(qū)距心臟最遠(yuǎn)，又是動(dòng)脈的末梢部分，最易受體循環(huán)血壓及有效循環(huán)血量的影響。動(dòng)脈栓子常在心內(nèi)膜產(chǎn)生，脫落隨著血液的流動(dòng)堵塞腦血管，從而導(dǎo)致腦部缺血缺氧性。心房纖顫是腦栓塞的最常見病因。治療急性左心衰根本方法，臨床一般“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”治療，使用快速利尿劑，呋塞米、丁尿胺等有機(jī)酸。急性期患者如果不及時(shí)進(jìn)行處理，將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

低分子肝素與普通肝素，雖然兩者治療 深靜脈血栓療效確切，但都有一定不良反應(yīng)，較常見的是出血及血小板減少。低分子肝素較普通肝素,作用較好，具有抗Xa因子作用強(qiáng)，抗凝酶作用弱，生物利用度高的特點(diǎn)。它和血管內(nèi)膜結(jié)合，不僅能夠促進(jìn)內(nèi)源性的氨基多糖釋放還能抗血栓，改變血液粘度，促進(jìn)血液流動(dòng)，改善神經(jīng)功能缺損的作用，另外治療劑量的低分子肝素?zé)o需檢測(cè)APTT，它的半衰期為普通肝素的2～4倍。但需注意的是定期血小板計(jì)數(shù)及必要時(shí)監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性測(cè)定。孕婦及哺乳期婦女用藥妊娠初3個(gè)月婦女或產(chǎn)后婦女使用本品可能增加母體出血危險(xiǎn)，須慎用。兒童用藥目前未見本品用于兒童的報(bào)道。老年患者用藥由于60歲以上老年人(特別是女性)對(duì)肝素較敏感，故使用本品期間可能易出血，因此需要準(zhǔn)確的掌握其適應(yīng)證，才能更好地改善患者的預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。

該研究結(jié)果顯示，在常規(guī)保守治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素對(duì)急性左心衰竭畫著實(shí)施治療的臨床效果明顯優(yōu)于單純應(yīng)用常規(guī)保守療法，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果與臨床相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致，說明低分子肝素是防治左心衰患者繼發(fā)出現(xiàn)腦栓塞的一種有效方法，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]鄧紅星.溶栓和抗凝急性期缺血性腦梗死臨床研究[J].中外醫(yī)藥學(xué)研究,2012,10(2):17-18.

[2]徐敏，孫潔.急性左心衰竭并發(fā)腦梗死1例[J].中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生，2005,6(2):7.

[3]梁江久，張磊，張梅紅.低分子肝素的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)生化藥物雜志，2000,21(1):24.