姜 宇 徐春華 姜平舟

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州洪泉醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇揚(yáng)州 225200

基底動(dòng)脈血栓形成在急性缺血性腦血管疾病中雖然發(fā)病率低，但預(yù)后極差，常規(guī)抗凝、降纖治療而沒有血管再通患者的病死率高達(dá)85%～95%[1]，成功地進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓后基底動(dòng)脈再通患者的死亡率降至約39%[2]，因此早期診斷對(duì)治療和預(yù)后判斷價(jià)值極大。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是磁共振（MagneticResonanceImaging，MRI）檢查作為缺血性腦血管病患者的無(wú)創(chuàng)傷性常規(guī)檢查，為了探討對(duì)基底動(dòng)脈血栓形成的早期診斷和預(yù)后判斷價(jià)值?，F(xiàn)對(duì)該院神經(jīng)內(nèi)科2006年10月—2012年3月收治的基底動(dòng)脈血栓形成患者采用磁共振血管成像和彌散加權(quán)成像進(jìn)行早期診斷和預(yù)后判斷的價(jià)值進(jìn)行分析，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院神經(jīng)內(nèi)科診治的基底動(dòng)脈血栓形成病例，共14例，其中男 11例，女 3例，年齡 44～78歲，平均年齡（64.57±3.46）歲，均符合第4屆腦血管病會(huì)議擬定的動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗死診斷要點(diǎn)，其中伴有高血壓13例，糖尿病8例，高脂血癥4例，冠心病伴有或不伴有房顫7例，急性前間壁心肌梗塞1例。

1.2 臨床資料

所有患者入院時(shí)間從發(fā)病后1～72h，臨床表現(xiàn)為眩暈13例，嘔吐9例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙7例，假性球麻痹7例，四肢癱瘓11例，意識(shí)障礙者9例，呼吸功能障礙7例。7例患者發(fā)病入院時(shí)癥狀最嚴(yán)重，隨后有或沒有癥狀改善及波動(dòng)；4例患者表現(xiàn)為入院后神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化，病程中沒有暫歇的癥狀改善；3例患者入院后癥狀呈波動(dòng)性，神經(jīng)功能交替性改善和惡化，且沒有完全康復(fù)。上述患者中12例接受東菱克栓酶或降纖酶降纖治療，5例接受低分子肝素或口服華法林抗凝治療?；仡櫡治霾±猩罨謴?fù)完全自理2例，生活可部分自理3例，出院時(shí)生活不能自理3例，死亡或放棄治療后隨訪死亡6例，平均住院（9.0±4.6）d。

1.3 檢查方法

收集病例患者均在發(fā)病后24h內(nèi)接受GESignal1.5T超導(dǎo)型磁共振成像進(jìn)行MRA、DWI、T1和T2加權(quán)成像序列檢查；首次MRI檢查24h內(nèi)接受顱內(nèi)血管CTA檢查，且結(jié)果與MRA結(jié)果基本一致；9例患者于發(fā)病后2周內(nèi)進(jìn)行了磁共振MRA復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 MRA表現(xiàn)

幾乎所有患者的首次MRA成像基底動(dòng)脈均不顯影（僅1例基底動(dòng)脈瘤性擴(kuò)張伴混雜密度異常信號(hào)），并且常伴有大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈不顯影或纖細(xì)。其中伴有兩側(cè)大腦后動(dòng)脈不顯影或纖細(xì)5例，單側(cè)病變1例；兩側(cè)椎動(dòng)脈不顯影1例，一側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)1例；還包括兩側(cè)小腦前下、后下動(dòng)脈不顯影1例。8例MRA復(fù)查的病歷中7例顯示基底動(dòng)脈明顯纖細(xì)，提示雖部分再通，但重度狹窄。

2.2 DWI表現(xiàn)

12例患者DWI成像均可見高信號(hào)急性病灶，且其與非急性梗死灶分界清晰。高信號(hào)急性病灶通常分布于所有確切的后循環(huán)供血范圍（包括延髓、橋腦、中腦、小腦、丘腦及枕葉），少數(shù)病例波及半卵圓中心、額葉底部以及胼胝體等通常認(rèn)為的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血范圍。14例患者均有多個(gè)病灶存在，呈散在斑片樣分布，邊緣多不規(guī)則，其中5例還包括無(wú)數(shù)個(gè)很細(xì)小的急性腔隙型梗死病灶。14例患者DWI上顯示的梗死范圍、部位以及病灶數(shù)目的變異較大，其中病灶數(shù)目通常為1～7個(gè)，平均數(shù)為（4.00 ±1.16）個(gè)。

2.3 T2加權(quán)成像表現(xiàn)

多數(shù)患者（13例）在T2加權(quán)成像上均可顯示高信號(hào)，且高信號(hào)梗死病灶邊緣模糊，常常難以與正常組織區(qū)別；部分患者在DWI上可見清晰高信號(hào)急性梗死病灶，而在T2加權(quán)成像上不顯影，檢查時(shí)間距發(fā)病時(shí)間較短者尤其多見。14例中3例T2未顯影（發(fā)病<3h），4例T2顯影數(shù)目低于DWI顯影數(shù)目，僅有7例T2顯影病灶數(shù)目與范圍與DWI基本一致，且6例均為發(fā)病36～72h患者。該研究回顧分析還發(fā)現(xiàn)部分T2加權(quán)成像上可表現(xiàn)為基底動(dòng)脈流空現(xiàn)象消失。

2.4 T1加權(quán)成像表現(xiàn)

T1加權(quán)成像面積與T2加權(quán)成像上病灶面積大致相等，但病灶邊緣較模糊，部分病例需在相對(duì)應(yīng)部位的DWI、T2加權(quán)成像幫助下才能識(shí)別。

3 討論

基底動(dòng)脈血栓形成的臨床起病可以始于短暫的非特異性前驅(qū)癥狀，也可以呈現(xiàn)一個(gè)突然的，波動(dòng)性的或逐漸進(jìn)展的多面性臨床癥候群，包括四肢癱，延髓癥狀和視覺系統(tǒng)障礙，共濟(jì)失調(diào)等。復(fù)雜的臨床表現(xiàn)給臨床確定診斷提出了挑戰(zhàn)，因此顱內(nèi)血管的影像學(xué)檢查常常是需要的。

該課題回顧分析發(fā)現(xiàn)：MRA對(duì)較大血管的狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤性擴(kuò)張具有較高的敏感性，對(duì)發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈的狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤有較大幫助。然而，MRA對(duì)較細(xì)小分支血管顯影效果不佳，能夠更為精確顯影的數(shù)字減影血管造影 （DigitalSubtractionangiography，DSA）仍然是血管狹窄、閉塞以及動(dòng)脈瘤等血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，DSA檢查由于有創(chuàng)性的缺點(diǎn)不易被患者接受而限制了其在臨床診斷中的應(yīng)用，且DSA對(duì)后循環(huán)的小動(dòng)脈顯影效果也欠佳。有研究表明，MRA能夠發(fā)現(xiàn)癥狀尚不嚴(yán)重的后循環(huán)缺血患者的早期血管改變[3]，加上其操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)相對(duì)較少，有無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，使其成為一種相當(dāng)有價(jià)值，且被患者易于接受的后循環(huán)血管病變檢查方法。運(yùn)用MRA技術(shù)診斷后循環(huán)缺血性腦血管病時(shí)也應(yīng)認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)技術(shù)的不足之處，MRA在鑒別診斷椎基動(dòng)脈閉塞的敏感性和特異性上雖然有諸多優(yōu)勢(shì)，但其會(huì)高估血管狹窄程度。MRA可能難以識(shí)別血管是重度狹窄還是完全血管閉塞，仍需進(jìn)一步做DSA檢查予以鑒別診斷。這是因?yàn)镸RA的血管圖像是一種血液流量相關(guān)性現(xiàn)象，明顯血流不足的重度狹窄很可能導(dǎo)致血管顯影不良。還應(yīng)考慮患者檢查時(shí)的配合程度，MRA序列掃描時(shí)因患者的煩躁、頭部轉(zhuǎn)動(dòng)也會(huì)影像圖像采集質(zhì)量，影像中小動(dòng)脈顯影效果，必要時(shí)反復(fù)MRA檢查以便獲得理想的影像資料。

該研究采用頭顱CT血管成像（CTA）作為基底動(dòng)脈閉塞、狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)比較客觀且接近基底動(dòng)脈閉塞、狹窄病變的事實(shí)。目前國(guó)內(nèi)研究表明，DSA作為腦動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，頭顱CTA對(duì)腦動(dòng)脈狹窄具有較高的檢出率及準(zhǔn)確性，能較真實(shí)地反映腦動(dòng)脈狹窄情況；盡管MRA較CTA高估血管狹窄程度，但臨床上仍將其作為基底動(dòng)脈狹窄篩選診斷的重要手段。顯然，同時(shí)運(yùn)用頭顱CTA、MRA和DWI檢查有助于基底動(dòng)脈血栓形成的早期準(zhǔn)確診斷和預(yù)后判斷[4]；運(yùn)用灌注CT成像技術(shù)可區(qū)分后循環(huán)腦缺血和梗死，有助于決定進(jìn)一步的介入干預(yù)和治療[5]。

在該研究中DWI對(duì)急性期梗死顯示了高度的敏感性，DWI比T2加權(quán)成像更早（發(fā)病<2h）顯示出早期病灶及其范圍，對(duì)基底動(dòng)脈血栓形成的早期診斷具有重要意義。由于DWI對(duì)陳舊性梗死不顯影，當(dāng)其與T2加權(quán)成像聯(lián)用能輕易地區(qū)分急性和陳舊梗死病灶。有研究表明，DWI更有助于腦干急性梗死的早期診斷，且易于經(jīng)驗(yàn)有限的醫(yī)師掌握[6]。

該研究中3例DWI顯示急性梗死病灶，T2加權(quán)成像未顯影，4例T2加權(quán)成像顯影數(shù)目低于DWI顯影數(shù)目。顯然，T2加權(quán)成像在急性梗死病灶的早期診斷方面較之于DWI成像則有明顯不足。然而，T2加權(quán)成像對(duì)腦白質(zhì)變性以及腦萎縮檢出能力遠(yuǎn)高于DWI。T2加權(quán)成像顯示部分基底動(dòng)脈內(nèi)血栓形成患者基底動(dòng)脈內(nèi)流空現(xiàn)象消失，甚至基底動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)影提示血栓形成。因此，T2加權(quán)成像聯(lián)合DWI檢查有助于全面了解腦部病變情況。

MRI影像學(xué)（包括DWI，T1和T2序列）顯示的與臨床表現(xiàn)相關(guān)的急性病灶結(jié)果和MRA檢查的血管評(píng)估對(duì)預(yù)后判斷具有一定的價(jià)值。該研究表明，常規(guī)治療（未溶栓）后在3個(gè)情況下可能有良好的預(yù)后：①患者年輕；②有限的卒中嚴(yán)重性；③呈現(xiàn)波動(dòng)性癥狀或發(fā)病開始即癥狀最嚴(yán)重。最初的卒中嚴(yán)重程度可能是血管閉塞時(shí)側(cè)枝循環(huán)質(zhì)量的晴雨表，且神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化可能代表側(cè)支循環(huán)代償不足或動(dòng)脈內(nèi)血栓量的增加[7]。

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