吳秀平

河南省安陽市中醫(yī)院，河南 安陽 455000

高低頻超聲及彩色多普勒聯(lián)合應用診斷急性闌尾炎臨床研究

吳秀平

河南省安陽市中醫(yī)院，河南 安陽 455000

目的探討高低頻超聲及彩色多普勒聯(lián)合應用診斷急性闌尾炎的臨床價值。方法選取該院門急診及住院85例急性闌尾炎患者，均采用高低頻超聲及彩色多普勒聯(lián)合檢測。結(jié)果 85例經(jīng)手術(shù)及病理證實的急性闌尾炎病例中，超聲診斷闌尾炎76例，其中誤診2例，漏診7例。76例中急性單純性闌尾炎19例，化膿性闌尾炎38例，壞疽性闌尾炎11例，闌尾周圍膿腫8例。結(jié)論超聲對急性闌尾炎檢出率高，而高低頻超聲及彩色多普勒聯(lián)合應用能彌補單一頻率之不足，具有更高的敏感性，值得臨床推廣。

急性闌尾炎；超聲技術(shù)

急性闌尾炎在急腹癥中居首位，是外科常見病，以往闌尾炎的確診主要依靠臨床表現(xiàn)、體征及化驗檢查，誤診率較高，目前隨著超聲技術(shù)的突飛猛進及彩色多普勒的廣泛應用，超聲在胃腸等空腔臟器的檢查診斷上愈來愈發(fā)揮著重要的作用?，F(xiàn)對該院2010年6月—2012年3月經(jīng)手術(shù)病理證實的85例急性闌尾炎圖像進行回顧分析，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院門急診及住院患者85例為研究對象，全部病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實，年齡最小8歲，最大72歲，典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱、惡心、嘔吐患者59例，全腹壓痛者15例，癥狀不典型者11例。實驗室白細胞及中性粒細胞升高者72例，發(fā)病時間為2 h～12 d。

1.2 儀器與方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5 MHZ，線陣探頭頻率7.5～10 MHZ。一般需患者排空膀胱，先用凸陣探頭常規(guī)掃查右腹部及盆腔臟器情況，然后在感興趣區(qū)改用線陣探頭仔細掃查，同時使用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察闌尾血供情況。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

85例經(jīng)手術(shù)及病理證實的急性闌尾炎病例中，超聲診斷闌尾炎76例，其中誤診2例，漏診7例。76例中急性單純性闌尾炎19例，化膿性闌尾炎38例，壞疽性闌尾炎11例，闌尾周圍膿腫8例。

2.2 各型闌尾炎聲像圖表現(xiàn)

①19例單純性闌尾炎聲像圖表現(xiàn)為闌尾輕度腫大，橫切為“靶環(huán)征”，闌尾腔內(nèi)為弱回聲。CDFI顯示血供豐富。②38例化膿性闌尾炎超聲顯示闌尾明顯腫大。黏膜下層增厚，回聲高，縱切管狀，橫切呈“同心圓征”，腔內(nèi)可見較密集點狀回聲，8例合并有糞石，15例闌尾周圍有少量無回聲暗區(qū)，11例伴腸系膜淋巴結(jié)腫大。CDFI血供豐富或較少。③11例壞疽性闌尾炎超聲表現(xiàn)為闌尾明顯腫大，壁厚薄不均，各層次結(jié)構(gòu)不清，漿膜層可有中斷，腔內(nèi)片狀強回聲或為無回聲，4例合并糞石。闌尾周圍均可間不規(guī)則無回聲區(qū)，7例腸間隙及髂窩可見無回聲區(qū)。CDFI血供較少或無。④8例闌尾周圍膿腫表現(xiàn)為闌尾形態(tài)改變難以辨認，大網(wǎng)膜及周圍腸袢粘連形成低回聲及混合性回聲區(qū)，內(nèi)可見氣體強回聲，1例見糞石強回聲，周圍腸管蠕動減弱或消失，腸間隙及腹盆腔均可見積液，均可見闌尾周圍腫大淋巴結(jié)。

3 討論

3.1 闌尾探查的方法

由于闌尾炎病變程度不同，患者肥胖或闌尾細小表淺等因素，單純用一種探頭難以達到理想的效果，低頻探頭的優(yōu)勢在于探查病變范圍較廣，能夠顯示闌尾整體形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系，而高頻探頭可清晰觀察闌尾壁層次和腔內(nèi)情況，可觀察到腸間隙少量積液，可觀察到闌尾周圍腫大淋巴結(jié)，糞石顯示率高。因此，每一位患者，都用低頻及高頻超聲互補掃查，取長補短，以提高顯示率及診斷率。每一例病例都先用低頻探頭在右腹部及盆腔大致掃查，范圍包括右腎區(qū)、右側(cè)輸尿管、膀胱、子宮及雙側(cè)附件，排除右腎及輸尿管結(jié)石，右側(cè)附件病變、宮外孕破裂，重點觀察右下腹有無包塊、“同心圓征”，右側(cè)髂窩有無積液，然后用以下方法尋找闌尾：①升結(jié)腸-回盲部-闌尾掃查法:于右腎前方尋找升結(jié)腸，特點是超聲外形呈波浪形，沿升結(jié)腸向下探查，到回盲部時改用高頻探頭，尋找回盲部開口。實時超聲下，回盲瓣因切面角度的不同呈“吸管頭狀”、“魚口狀”、“等號狀”、和“唇狀”等特異性表現(xiàn)，可作為回盲部的特征性聲像結(jié)構(gòu)[1]。找到回盲部后，探頭不移動，就地旋轉(zhuǎn)，一般可找到闌尾開口處。正常闌尾與回盲瓣的距離約為 （14.2±6.2）mm，因此理論上距回盲瓣25 mm范圍內(nèi)可檢出95%闌尾開口，30 mm范圍內(nèi)可檢出99%的闌尾開口，34 mm范圍內(nèi)可檢出近100%的闌尾開口[2]。闌尾炎時闌尾腔內(nèi)壓力都有所升高，炎性滲出物增多，橫切面一般都呈“靶環(huán)征”或“同心圓征”，但是如果切面與回腸末端長軸垂直時，可見到類似腸套疊的“同心圓”聲像圖，此時要橫切與縱切相結(jié)合反復查看，回腸管徑較寬，形態(tài)自然，內(nèi)容物壓之蠕動，隨時間而改變形態(tài)，而發(fā)炎的闌尾管壁僵硬，缺乏蠕動，壓之不變形，末端呈盲端。②低頻整體尋找，高頻看細節(jié)：利用“靶環(huán)征”、小“同心圓征”是多數(shù)闌尾炎特征性改變的特點，先用低頻探頭直接在感興趣區(qū)尋找，找到目標后縱切見其根部及盲端，最后改高頻探頭查看細節(jié)。③找到右下腹疼痛最顯著點，直接重點觀察，尋找闌尾基本圖像及間接征象。④髂血管法。低頻探頭先找到右側(cè)髂血管，在此區(qū)域?qū)ふ谊@尾，然后高頻探頭追蹤探查闌尾全貌。

3.2 闌尾探查的技巧

①對于肥胖及腹部脹氣較多的病人，使用探頭逐步加壓法，擠壓推開腸道內(nèi)容物及盲腸，縮短探頭與闌尾之間的距離，如果效果不明顯，可以加壓后松開再加壓，必要時用雙手加壓耐心尋找，持續(xù)一段時間，一定會有收獲。②患者一般采取平臥位，肥胖者用左側(cè)臥位，消瘦者仰臥位可在腰下放一枕頭，腹肌緊張時微曲下肢檢查，必要時可各種體位變換尋找，但是剛開始檢查時不宜讓患者反復轉(zhuǎn)動體位，因為腹腔局部炎癥可引起網(wǎng)膜的積聚、腸蠕動的減弱等自體保護性反射，這些往往有利于闌尾的顯示。③使用CDFI：急性闌尾炎時，闌尾壁及其周圍血供豐富，闌尾區(qū)血流信號增加，炎癥較重是闌尾壁可調(diào)節(jié)較豐富的血流信號。④回腸末端的管狀回聲很容易誤認為是腫脹的闌尾，此時必須再作橫斷面看有無“靶環(huán)征’及”同心圓征”。⑤急性闌尾炎超聲檢查中聲像圖直接征象是其診斷依據(jù)，聲像圖間接征象也很重要，右下腹闌尾區(qū)無陽性發(fā)現(xiàn)，要考慮到異位闌尾的可能性，所以要擴大掃查范圍尋找間接征象，注意有無網(wǎng)膜高回聲聚集，右下腹腸間隙或髂窩有無積液，右下腹及臍周有無腫大淋巴結(jié)。

3.3 關(guān)于誤診、漏診

該組誤診2例，1例病人為65歲女患者，病人超聲探查右下腹混合性包塊，邊界不清晰，右髂窩積液，于是診斷闌尾周圍膿腫。手術(shù)結(jié)果為右側(cè)輸卵管化膿穿孔，輸卵管與周圍腸管及闌尾粘連在一起，闌尾輕度腫脹。另1例為60歲男性患者，患者超聲探查診斷為化膿性闌尾炎，術(shù)中發(fā)現(xiàn)在回盲部與鄰近腸管間有一粘連帶，一段小腸穿過此粘連帶的間隙形成急性的粘連的絞榨性腸梗阻。漏診7例，究其原因:①患者過于肥胖，加壓力度不夠，超聲難以穿過脂肪層對其深層結(jié)構(gòu)進行探查，從而給診斷帶來困難。②闌尾變異范圍很廣，如1例老年患者為高位闌尾,且患者疼痛不顯著，檢查時雖擴大了掃查范圍，還是未能掃查到。另1例患者為盆位闌尾，闌尾延伸至子宮后方，給診斷帶來困難。③單純性闌尾炎癥狀較輕，發(fā)病時間較短，闌尾腫脹不明顯內(nèi)徑在0.7 cm左右，單純從形態(tài)學診斷闌尾炎較困難。

綜上所述，超聲對急性闌尾炎檢出率高。不僅對臨床表現(xiàn)不典型的闌尾炎提供客觀影像學依據(jù)，而且可顯示病變闌尾的位置，對手術(shù)切口的位置選擇有一定幫助[3]，而高低頻超聲及彩色多普勒聯(lián)合應用能彌補單一頻率之不足，具有更高的敏感性，能進一步提高診斷率，為臨床醫(yī)生選擇治療方案和手術(shù)時機提供科學直觀的依據(jù)。

[1]王文利，廖世宏，黃毅紅，等.超聲檢查在尋找回盲部闌尾炎病變中的應用價值 [J/CD].中華醫(yī)學超聲雜志，2009,6（1）:111-115.

[2]王文利，鄭靜華，王姝.解剖參照法在正常闌尾超聲檢查中的應用[J/CD].中華醫(yī)學超聲雜志，2011,8（3）:577-585.

[3]路文明.臨床胃腸疾病超聲診斷學[M]西安：第四軍醫(yī)大學出版社，2004：187.

R445.1；R726.5

A

1674-0742（2012）12（b）－0176-02

2012-11-03）