楊 琴 甘亞平 王紅英

1.湖北科技學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理教研室，湖北咸寧437100；2.咸寧市中心醫(yī)院，湖北咸寧437100

1 文學(xué)作品中的結(jié)核病

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性肉芽腫疾病[1]。因為是一種慢性疾病，病人經(jīng)過長期緩慢的消耗，從身體到精神都嚴重衰竭，通常因為嚴重貧血而臉色蒼白，形銷骨立。結(jié)核病也因此被稱為“癆病”。由于患者都有蒼白的臉色，以致被稱為“白色瘟疫”。結(jié)核病由于一度不被認識和發(fā)現(xiàn)而引起的廣泛流行和嚴重后果，使人們談“癆“色變。

在中國大量的文學(xué)作品中，對有關(guān)肺結(jié)核病人的描述有很多，其中，最具有典型代表的當(dāng)屬《紅樓夢》里弱不禁風(fēng)、多愁善感的林黛玉?！都t樓夢》中有黛玉出場描述：黛玉初到賈府時，“身體面貌雖弱不勝衣，卻有一股風(fēng)流態(tài)度”，眾人“便知她有不足之癥”[2]；那么林黛玉有什么癥狀呢？

我們對其癥狀進行歸納：起初：懶洋洋的，香腮帶赤 ,覺得渾身火熱，面上作燒，腮上通紅，真合壓倒桃花——乏力，低熱，臉色潮紅。

后來：①每歲至春分秋分后，必犯舊疾——多發(fā)于春秋，病程遷延。②過勞了神，近日又復(fù)嗽起來——咳嗽反復(fù)發(fā)作。

病情加重：①常常失眠、容易疲倦,雙眸炯炯，一會兒咳嗽起來——失眠，疲勞。②吐了“滿盒子痰，痰中有血星”——咳痰，痰中帶血。

晚期：日漸嚴重，“臉上一點血色也沒有，摸了摸，身上只剩了一把骨頭”，“哇的一聲，一口血直吐出來”、“喘了好一會兒”、“氣接不上來”、“又咳嗽數(shù)聲，吐出好些血來”——臉色蒼白，消瘦，喀血。

由此可見，不難發(fā)現(xiàn)結(jié)核病隨著病情進展，臨床表現(xiàn)不是一成不變的，而是病程遷延變化的。而在缺乏適當(dāng)治療的情況下，最終結(jié)果因肺功能不全而死亡。

結(jié)核病不僅出現(xiàn)于我們熟悉的 《紅樓夢》等中文文學(xué)作品中，在西方很多文學(xué)藝術(shù)大師筆下，也有許許多多深刻的描述。如誕生于法國大文學(xué)家小仲馬筆下的《茶花女》以及意大利普契尼的歌劇《藝術(shù)家的生涯》。在這些文學(xué)大師們的筆下，一度把結(jié)核病與年輕、純潔、熱情、憂傷和才華聯(lián)系起來，女主角們的形象與結(jié)核病人所表現(xiàn)出來的癥狀無比的貼近，具都是弱不禁風(fēng)、說話慢聲細語且伴隨著陣陣咳嗽，極易暈倒。

在肺結(jié)核流行肆虐的19世紀，是文藝史上群星燦爛的鼎盛時期。不幸的是，肺結(jié)核卻奪走了無數(shù)文學(xué)家藝術(shù)家的生命。像肖邦、雪萊、林徽因等，無論是激情浪漫的詩人還是才華橫溢的音樂家，亦或是風(fēng)華絕代的美女，都成為了肺結(jié)核脆弱的祭品，他們的才情與成就，都浸染著肺結(jié)核的煎熬與冷酷，那些蒼白臉頰以及日夜咳出的鮮血，是他們生命中不能承受之激情的奇異表征，亦或也是他們想象與激情的源泉。世界上沒有任何一種疾病能像肺癆那樣，在現(xiàn)實與虛幻中被賦予如此奇異的病態(tài)美學(xué)。

2 結(jié)核病的病因和傳播途徑

肺結(jié)核當(dāng)真如美學(xué)上所描述的那樣嗎？結(jié)核病的臨床癥狀是如何導(dǎo)致的？讓我們走近肺結(jié)核，認識它的廬山真面目。

首先結(jié)核分枝桿菌是導(dǎo)致結(jié)核病的罪魁禍首，結(jié)核桿菌基本結(jié)構(gòu)為：脂質(zhì)，蛋白，多糖類。脂質(zhì)里有糖類和磷脂。糖類有索狀因子和蠟質(zhì)。病原體的特征：索狀因子——對組織和細胞有強烈的損傷作用；蠟質(zhì)D——能引起宿主對結(jié)核桿菌劇烈的變態(tài)反應(yīng)；脂質(zhì)——能保護菌體，使之不易被巨噬細胞消化；還能使巨噬細胞轉(zhuǎn)變?yōu)樯掀蛹毎?，促進結(jié)核結(jié)節(jié)形成；菌體蛋白——與蠟質(zhì)D結(jié)合，使機體產(chǎn)生遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)；核糖核酸蛋白復(fù)合物——使機體產(chǎn)生強有力的變態(tài)反應(yīng)，結(jié)核結(jié)節(jié)的形成是這種細胞免疫反應(yīng)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)；多糖物質(zhì)——參與免疫反應(yīng)，還可引起中性粒細胞浸潤。

結(jié)核病是病原體結(jié)核桿菌引起的傳染病，其傳播途徑有呼吸道、消化道感染以及皮膚傷口感染，其中呼吸道是其主要感染路徑，其次為消化道，皮膚作品感染比較少見。

呼吸道傳播是最常見和最主要的路徑：空洞型肺結(jié)核患者從呼吸道大量排出帶菌微滴。

帶菌微滴直徑＜5 μm的，進入易感人群的肺泡而導(dǎo)致患者感染。結(jié)核桿菌趨化和吸引巨噬細胞。巨噬細胞吞噬結(jié)核桿菌，引起局部炎癥和全身性血源性播散。

3 結(jié)核病的基本病變

①病變以滲出為主（漿液性或漿液纖維素性）：早期結(jié)核性炎癥或機體抵抗力較弱，菌量多，毒力強，在滲出液中可查見結(jié)核桿菌。轉(zhuǎn)變?yōu)椋何眨芙?，不留痕跡，

②病變以增生為主——形成結(jié)核結(jié)節(jié)：當(dāng)細菌量較少，毒力較弱或機體免疫反應(yīng)較強時，則會引發(fā)以增生為主的變化，形成具有診斷價值的結(jié)核結(jié)節(jié)。

③以壞死為主的病變——干酪樣壞死（具有診斷價值）:出現(xiàn)于菌量多，毒力強，抵抗力低，變態(tài)反應(yīng)較強時。病灶淡黃色，均勻細膩，質(zhì)地較實，狀似奶酪。干酪樣壞死內(nèi)有時液化，其內(nèi)細菌大量繁殖，成為結(jié)核病惡化進展的主要原因。

3種病變并非恒定不變，在機體免疫力和變態(tài)反應(yīng)的強弱發(fā)生變化時可相互轉(zhuǎn)化。機體抵抗能力和結(jié)核桿菌致病能力決定了結(jié)核病的發(fā)展和結(jié)局。當(dāng)機體抵抗力增強時，結(jié)核桿菌則會被抑制和消滅，病變好轉(zhuǎn)；反之，則轉(zhuǎn)向惡化。

4 肺結(jié)核

肺結(jié)核可分為2類：原發(fā)性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核。原發(fā)性肺結(jié)核指初次感染結(jié)核桿菌；繼發(fā)性肺結(jié)核指再次感染結(jié)核桿菌。

4.1 原發(fā)性肺結(jié)核病

原發(fā)性肺結(jié)核病的發(fā)展和結(jié)局：原發(fā)綜合征形成后，雖然在最初幾周內(nèi)細菌通過血道或淋巴道傳播到機體其他器官，但由于建立了細胞免疫，有95%的病例不再繼續(xù)發(fā)展，病灶進行性纖維化和鈣化?；颊呷?。極少數(shù)患者發(fā)生惡化現(xiàn)象：當(dāng)肺門淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)展，形成支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。少數(shù)營養(yǎng)不良或者同時伴有其他傳染病的患兒，病灶擴大、干酪樣壞死和形成空洞，有的甚至在肺內(nèi)傳播形成粟粒性肺結(jié)核病或全身傳播形成全身粟粒性結(jié)核病。這種變化也可見繼發(fā)性肺結(jié)核病。

4.2 繼發(fā)性肺結(jié)核病

繼發(fā)性肺結(jié)核病有多種形態(tài)，常以多形態(tài)并存，以一種為主。

①局灶型肺結(jié)核：病人常無自覺癥狀，屬非活動性結(jié)核病。多數(shù)情況下病灶局限愈合。②浸潤型肺結(jié)核：是臨床上最為常見的活動性、繼發(fā)性肺結(jié)核。多是由局灶型肺結(jié)核發(fā)展形成。以滲出為主，中央有干酪樣壞死。患者常有低熱、疲乏、盜汗、咳嗽等臨床癥狀。如及時發(fā)現(xiàn)，及早合理治療，滲出性病變可以被吸收而愈合。③慢性纖維空洞性肺結(jié)核，根據(jù)此型特點，林黛玉，茶花女均屬此型結(jié)核病變。該型病變有以下特點：肺內(nèi)有一個或多個厚壁空洞。其中有大量結(jié)核桿菌；肺組織內(nèi)有新舊、大小不等以及病變類型不同的病灶；后期肺組織纖維化嚴重，破壞較大。 因該類型病變空洞與支氣管相通，成為結(jié)核病的傳染源，又被稱為開放性肺結(jié)核。如較大血管被壞死侵蝕，可引發(fā)大咯血，嚴重者發(fā)生窒息死亡。林黛玉在咳血、咯血的時候已然到此種階段，即慢性纖維空洞型肺結(jié)核。后期由于肺動脈高壓而致肺源性心臟病。晚期肺組織廣泛纖維化?；颊吆粑щy，缺氧死亡。④干酪性肺炎可由浸潤型肺結(jié)核惡化發(fā)展而成，也可由急、慢性空洞內(nèi)的細菌經(jīng)支氣管播散所致。此型于廣泛的干酪樣壞死物可查見大量的結(jié)核桿菌?；颊叱Ｓ袊乐氐闹卸景Y狀，表現(xiàn)為長期高熱，寒戰(zhàn)，喀血等。病情發(fā)展迅猛，病死率高，故有“百日癆”或“奔馬癆”之稱，《茶花女》中女主角瑪格麗特由于遭到情人的報復(fù)，最終自虐式的求死，長期酗酒，失眠，狂歡，自身機體抵抗力急劇下降而死于此型結(jié)核。⑤結(jié)核球又稱結(jié)核瘤，可保持多年無進展而愈合；若惡化進展，干酪樣壞死灶液化，擴大，甚至形成空洞，多采取手術(shù)切除治療。⑥結(jié)核性胸膜炎：根據(jù)病變性質(zhì)分為干性和濕性，以濕性結(jié)核性胸膜炎較為多見，一般經(jīng)適當(dāng)治療可吸收?？梢鹧孕厍环e液，臨床常表現(xiàn)為胸痛，出現(xiàn)胸膜摩擦音及胸腔積液的體征。一般經(jīng)恰當(dāng)治療后可完全被吸收痊愈。若因滲出纖維素過多而造成無法完全吸收或吸收緩慢，則會因機化而導(dǎo)致胸膜增厚粘連；干性結(jié)核性胸膜炎又被稱為增生性結(jié)核性胸膜炎，較為少見。

5 結(jié)語

結(jié)核病的不同病理類型有著不同的臨床表現(xiàn)，其轉(zhuǎn)歸和結(jié)局也取決于機體抵抗力和細菌毒力以及治療的效果，文學(xué)作品中的典型病例可以幫助我們對結(jié)核病有著深刻透徹的記憶和理解，這比單純的死記硬背書上抽象而瑣碎的病理特征和病程發(fā)展來的更為印象深刻。

[1] 王甦民,王雪靜,趙新平,等.浙江、廣東省耐藥監(jiān)測項目中耐藥肺結(jié)核治療現(xiàn)況研究[J].中國防癆雜志，2005(6)：23-26.

[2] 劉業(yè)六,陳曉峰,丁修敬,等.160例肺曲菌球的外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2007(2)：30-33.

[3] 竇學(xué)軍,龔昌帆,閆東杰,等.手術(shù)聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核結(jié)果分析[J].中國防癆雜志，2007(4)：50-52.