胡曉晴，康紅千

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300073;2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degeneration of the spinal cord）是由于維生素B12的缺乏造成的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，因累及脊髓后索和側索而得名。臨床表現(xiàn)為痙攣性癱瘓、感覺性共濟失調、周圍神經(jīng)損害征等［1］。嚴重時大腦白質及視神經(jīng)亦可受累，多伴有巨幼細胞性貧血。本病屬中醫(yī)痿癥范疇?，F(xiàn)有針灸配合藥物治療脊髓亞急性聯(lián)合變性1例報道如下。

1 病例資料

王某，男，42歲，因“雙足底麻木3年，加重伴雙下肢僵硬無力2月”入院。3年前因雙足底麻木查腰椎CT示腰椎間盤突出癥，經(jīng)針灸推拿治療后癥狀減輕。2個月前出現(xiàn)雙下肢僵硬無力，雙足底麻木加重，如踩硬石感，不能久立久行，活動受限，并偶有小便失禁。既往體健，酗酒史10余年，每日500 ml左右。自述近期情緒急躁，偶有視物昏花。入院查體:顱神經(jīng)檢查無異常。雙上肢肌力5級，肌張力正常，左、右上肢肘橫紋上10 cm處周徑分別為28 cm、26 cm，雙側肌容量均較正常減小。雙上肢腱反射均活躍，雙手偶有不自主顫動，雙下肢肌力4級，肌張力正常。左、右下肢腘橫紋上10 cm處周徑分別44 cm、42 cm，腘橫紋下10 cm處周徑分別36 cm、35 cm，雙側肌容量均較正常減小，雙下肢腱反射均活躍。雙膝下外側10 cm以下痛覺、溫度覺減退，雙側巴氏征陽性。面色蒼白無華，少氣懶

入院后采用針刺治療，取穴:胸11～腰5華佗夾脊穴，雙側肩髃、曲池、伏兔、足三里、陽陵泉、三陰交、懸鐘、太溪、涌泉，雙上下肢陽明經(jīng)筋排刺。針刺操作:上午患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，選用GB2024－1994型號規(guī)格為0.25 mm×40 mm的一次性華佗牌針灸針，雙側足三里直刺0.8寸，提插補法，使針感傳至足趾;陽陵泉直刺0.5寸，捻轉補法，針感沿小腿向下;三陰交沿脛骨后緣與皮膚呈45°斜刺1.0寸，提插補法;懸鐘直刺0.5～0.8寸，捻轉補法;太溪直刺0.5～0.8 寸，捻轉補法;涌泉直刺 0.5 ～1.0 寸，雙側肩髃、曲池、伏兔，常規(guī)直刺，施平補平瀉手法，得氣即可。下午患者取俯臥位，針刺華佗夾脊穴，在胸11～腰5椎體棘突旁0.5寸處進針，針尖向棘突斜刺1.0寸，施捻轉補法;上述每穴施手法1 min，留針30 min。藥物治療采用肌肉注射維生素B12注射液（杭州民生藥業(yè)集團有限公司，批號H33020085）0.5 mg Qd，神經(jīng)妥樂平（日本臟器制藥株式會社，批號 S20040070）6 ml和0.9%氯化鈉注射液250 ml ivdrip Qd共14天，囑患者調起居、節(jié)飲食、戒煙酒、暢情志，上述針藥結合治療30天后，患者自述下肢感覺障礙較前好轉，足底麻木感覺減輕，但仍雙下肢無力。在原方基礎上加入梁丘、血海、關元等穴位以通經(jīng)活絡、補益氣血，繼續(xù)治療20天后，患者雙下肢僵硬無力癥狀消失，雙下肢肌力5級，雙足底麻木消失，下肢痛覺、溫度覺恢復。上肢不自主顫動消失，生理反射存在，病理反射消失。左、右上肢肘橫紋上10 cm處周徑分別為28.5 cm、27 cm，左、右下肢腘橫紋上10 cm處周徑分別45 cm、43 cm。較入院時明顯好轉。

2 討論

脊髓亞急性聯(lián)合變性的發(fā)病機制尚未完全清楚。近年來研究其發(fā)病原因可能為:維生素B12中的蛋氨酸合成酶被抑制，導致蛋氨酸合成受阻，蛋氨酸是神經(jīng)系統(tǒng)甲基化反應的唯一甲基提供者，而甲基轉移對于核糖核酸合成與脊髓磷質堿性蛋白合成髓磷鞘是必需的，甲基轉移途徑的機能出現(xiàn)障礙［2］。維生素B12缺乏的常見原因有胃腸道疾病如胃大部切除術后、萎縮性胃炎、幽門梗阻、小腸原發(fā)性吸收不良等，及攝入不足或某些藥物、化學品的使用等。本例病人為長期酗酒，可能導致胃壁細胞對維生素B12吸收障礙，且乙醇及代謝產(chǎn)物對神經(jīng)系統(tǒng)有直接毒性作用［3］，導致維生素B12缺失。所以本例病人在治療中肌肉注射維生素B12注射液，改善維生素B12的缺失，促進糖核酸與髓磷鞘的合成，預防惡性貧血;神經(jīng)妥樂平以修復和營養(yǎng)神經(jīng)、改善冷感及麻木等神經(jīng)癥狀、減輕疼痛。通常診斷本病應包括以下幾點:亞急性起病，表現(xiàn)為貧血，脊髓側索和后索或周圍神經(jīng)損傷癥狀;血清VitB12水平降低，肌電圖顯示感覺運動性神經(jīng)病，可為軸索型，也可以為脫髓鞘型;VitB12試驗性治療有效［4］。脊髓病損于脊髓后索，后累及脊髓側索。后索受累表現(xiàn)包括雙足趾的振動覺、關節(jié)位置覺、運動覺等深感覺障礙，向上累及踝、膝等關節(jié)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)兩下肢深部感覺障礙和感覺性共濟失調征。當病損累及皮質脊髓束時，出現(xiàn)下肢肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性等脊髓性痙攣狀態(tài)［1］。

中醫(yī)認為本病由于飲食失節(jié)或勞倦過度，損傷脾胃，運化失司，氣血不足，肌肉失養(yǎng)，出現(xiàn)肢體肌肉萎縮無力麻木，走路不穩(wěn);脾失運化則腹脹腹瀉，食少納呆，便溏;肝血不足筋脈失養(yǎng)則肢體軟弱無力;兩目失養(yǎng)則視物不清;腎主骨生髓，司開合，腎虛則骨軟無力，站立不穩(wěn)，尿便失常［5］。本例病人屬脾胃虧虛證，脾胃為后天之本，氣血生化之源。長期酗酒導致中氣受損，脾土運化水谷精微功能減退，胃受納、腐熟水谷及通降功能失常，氣血津液無源以化，五臟失營，筋骨失養(yǎng)，關節(jié)不利，肌肉失榮，則肢體痿弱不用。《素問·痿論》篇說:“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也……陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！薄端貑枴ゐ粽摗份d有“治痿獨取陽明”，故取手足陽明經(jīng)穴肩髃、曲池、伏兔、足三里及手足陽明經(jīng)筋，來溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔，兼清里熱。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，通經(jīng)絡、滋養(yǎng)肢體肌肉而治痿。胸腰夾脊穴可通膀胱經(jīng)與督脈之氣血，振奮一身之陽氣，補益脾胃，并緩解背腰部不適。太溪、涌泉均屬足少陰腎經(jīng)，可滋養(yǎng)先天;懸鐘為足少陽膽經(jīng)穴，八會穴之髓會，可平肝熄風、疏肝益腎;陽陵泉為足少陽膽經(jīng)的合穴，八會穴之筋會，《針灸大成》載:“陽陵泉主膝股內(nèi)外廉不仁，偏風半身不遂，腳冷無血色”，可疏通一身筋脈尤其是下半身筋脈，活血通絡;三陰交為足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴，為足三陰經(jīng)交會穴，可疏肝理脾滋腎;梁丘為足陽明經(jīng)郄穴，可調補脾胃;血海為足太陰脾經(jīng)穴，與任脈穴關元配伍，可補益氣血。諸穴共用起到健脾和胃、舒筋活血通絡的作用，故而本例治療取得了良好治療效果。

［1］ 王紀佐.臨床診療指南神經(jīng)病學分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:186－188

［2］ Surtees R.Biochemical Pathogenesis of subacute combined degeneration of the spinal cord and brain［J］.J Inherited Metab Dis，1993，16:726

［3］ 劉太珍.脊髓亞急性聯(lián)合變性15例臨床分析［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2002，27（4）:329 －330

［4］ 唐曉春.脊髓亞急性聯(lián)合變性11例臨床分析［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2010，37（21）:4173 －4178

［5］ 陳心智，閻德鳳.脊髓亞急性聯(lián)合變性證治［J］.吉林中醫(yī)藥，1996（3）:30－31