薛冰冰 高 琳

江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇鹽城 224001

隨著目前冠狀動(dòng)脈造影和（或）介入治療的廣泛開(kāi)展，以及計(jì)算機(jī)斷層攝影技術(shù)的普遍應(yīng)用，造影劑（又稱對(duì)比劑，contrast media）的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。 造影劑不斷改良，其趨勢(shì)是由離子型向等滲性、低滲性非離子型過(guò)渡，雖然非離子造影劑對(duì)腎功能正常患者有較小的損害，但如合并有、腎功能不全、高血壓、糖尿病、等多種危險(xiǎn)因素，腎功能損害明顯增加[1]。 同時(shí)伴隨人口老齡化進(jìn)程的加快，據(jù)統(tǒng)計(jì)，造影劑腎病發(fā)生率逐年增加，目前已上升至醫(yī)源性腎損害的第3 位和藥物性急性腎功能衰竭第2 位。在預(yù)防造影劑腎損害方面，水化在圍手術(shù)期積極預(yù)防CAN 的發(fā)生具有重要意義。

1 水化護(hù)理的目的

造影劑的滲透壓要高于人體血漿的滲透壓， 因此患者在注造影劑后，自身血漿的滲透壓也會(huì)隨之增加。 為了保證患者穩(wěn)定的滲透壓，不被因注入造影劑影響，需對(duì)人體進(jìn)行補(bǔ)水。 造影前后都需補(bǔ)水，造影前補(bǔ)水能夠通過(guò)體內(nèi)水分的增加達(dá)到穩(wěn)定滲透壓的目的，并降低脫水的幾率；造影后補(bǔ)水主要作用為利尿，以便造影劑能夠盡快的從人體排出。

CAN 多表現(xiàn)為非少尿型，腎小球?yàn)V過(guò)率、尿濃縮功能受到影響。 水化護(hù)理可對(duì)抗RAS 系統(tǒng)，減輕球管反射，降低造影劑在血液中的濃度從而減緩腎臟血管的收縮，增加尿量減輕腎小管的阻塞、減少縮血管物質(zhì)的生成，減輕腎臟髓質(zhì)的缺血，而且還可以直接減輕造影劑對(duì)腎小管細(xì)胞的毒性。

有些患者手術(shù)前后禁食、禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，體內(nèi)水分及鹽分均有減少，血球壓積增加，血液濃縮細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致血容量不足，易發(fā)生低血壓[2]。 充足的水分是保證循環(huán)血容量的重要方法。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前充分評(píng)估危險(xiǎn)因素

行冠脈造影介入術(shù)前，對(duì)患者做全面詳細(xì)的危險(xiǎn)評(píng)估。 術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格篩查，將伴有高齡、腎功能不全、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、 脫水等心血管患者列入易誘發(fā)造影劑腎病的高危人群。 根據(jù)病情所需嚴(yán)格制定、執(zhí)行水化，盡量選擇低滲性非離子型造影劑。

2.2 水化方法

術(shù)后補(bǔ)液的總量要結(jié)合患者的年齡、體重、尿量、尿比重以及心腎功能做具體化的調(diào)整，24 h 總量以2 000-3 000 mL 為宜[3]。

2.2.1 口服補(bǔ)液 強(qiáng)調(diào)飲水的重要性，在無(wú)不適的情況下指導(dǎo)患者術(shù)前6 h 增加飲水不少于1 000 mL。造影劑均在3 h 內(nèi)排除大部分代謝產(chǎn)物，故術(shù)后3 h 內(nèi)飲水量以造影劑用量為指導(dǎo)。 有報(bào)道指出[4]，造影劑用量100 mL 以內(nèi)飲水1 000 mL，造影劑用量101～200 mL 飲水1 500 mL。 24 h 內(nèi)飲水量不少于2 000 mL。 對(duì)術(shù)后3 h 內(nèi)飲水有明確目標(biāo)， 但對(duì)單位時(shí)間飲水量不做規(guī)定，飲水間隔時(shí)間個(gè)體化，突顯人性化護(hù)理。 由于老年患者腎臟過(guò)濾功能和對(duì)水的排泄功能都比較弱，代謝水平下降,快速大量飲水，會(huì)導(dǎo)致水鈉潴留，造成心力衰竭[5-6]以及給腎臟加重負(fù)擔(dān)，因此，建議患者少量多次飲水為佳[7]。

2.2.2 靜脈補(bǔ)液液體 近期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，應(yīng)用0.9%鹽水的患者CAN 發(fā)生率為0.7%，應(yīng)用0.45%低滲鹽水的患者CAN發(fā)生率為2.0%（P=0.04），數(shù)據(jù)表明0.9%等滲鹽水優(yōu)于0.45%低滲鹽水，更有效的降低CAN 的發(fā)生。 目前主張以0.9%鹽水為靜脈水化治療首選溶液。

2.2.3 靜脈補(bǔ)液的速度與劑量 冠脈造影介入術(shù)前1～2 h 開(kāi)始靜脈輸注等滲鹽水，高?；颊咴谛g(shù)前3 h 開(kāi)始靜脈補(bǔ)液，以糾正亞臨床脫水，增加腎臟的灌流，補(bǔ)液持續(xù)至術(shù)后24 h。 術(shù)后補(bǔ)液的前3 h 的量應(yīng)為總量的1/3，速度不宜過(guò)快，根據(jù)心功能、尿量情況來(lái)調(diào)節(jié)滴速。 多數(shù)研究表明，在造影前12 h 以1 mL/（kg·h）的速度輸注鹽水至造影后12 h，但是對(duì)于心腎功能較弱等高危患者，要視情況作出具體的調(diào)整。

3 指標(biāo)觀察

密切觀察患者的生命體征，檢測(cè)腎功能變化如電解質(zhì)、血肌酐、尿素氮、血清β2-微球蛋白、尿微量白蛋白等水平。 記錄24 h出入量及有無(wú)尿潴留、胃不適。

4 水化注意事項(xiàng)

對(duì)于擬行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者，水化前嚴(yán)格評(píng)估患者的心腎功能、血糖、血壓等情況，對(duì)于有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的高危人群應(yīng)慎重，個(gè)體化指導(dǎo)。 同時(shí)在水化后密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，以便在預(yù)防CAN 時(shí)，又能防止水化并發(fā)癥的發(fā)生。

5 小結(jié)

CAN 的發(fā)生不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者的臨床預(yù)后，而且會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加患者的醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，因此積極防治CAN 具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。水化治療是使用最早、目前被廣泛接受的有效減少CAN 發(fā)生率的有效措施。 但在水化治療的選擇和應(yīng)用方式上仍存在爭(zhēng)議，合理水化治療方案尤為重要，臨床上常規(guī)選擇經(jīng)口及靜脈水化同時(shí)進(jìn)行的綜合治療，不僅避免因短時(shí)間內(nèi)大量飲水致胃部飽脹引起惡心嘔吐，而且又保證充足的水化[8]。 做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備工作及評(píng)估工作，對(duì)于高?；颊?，積極糾正誘因，改善心腎功能，嚴(yán)格掌控造影劑用量。 充分水化可以顯著降低CAN 發(fā)生率，是圍手術(shù)期CAN 的基本預(yù)防方案，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 楊輝劍.水化對(duì)造影劑腎小管的影響[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2005,11（24）:20-21.

[2] 俞曉松,王文琴,卓惠敏.心臟介入術(shù)后低血壓常見(jiàn)原因分析及處理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,17（5）：345.

[3] 惠昭嵐,楊省利.冠心病介入診治術(shù)造影劑腎病1 例的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2004,2（2）：91-92.

[4] 冷敏,竇超.加強(qiáng)水化預(yù)防介入治療并發(fā)造影劑腎病的護(hù)理[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2007,5（1）:94-95.

[5] 金海君,朱艷華.冠心病介入治療病人圍手術(shù)期并發(fā)癥分析及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19（7）:25-26.

[6] 陳兵陽(yáng),張莉.終末期腎病并存冠心病患者行冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22（5）:32-33.

[7] 高瑞雪.不同年齡冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者水化治療預(yù)防造影劑腎病效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24（17）：25-26.

[8] 宋靜.冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后定時(shí)定量飲水研究[J].內(nèi)科護(hù)理,2010,25（9）:22-24.

[9] Sarnak M.J，Greene T，任付先.低靶標(biāo)血壓對(duì)腎臟疾病進(jìn)程的影響:腎臟疾病時(shí)改善飲食的長(zhǎng)期隨防研究[J].世界核心醫(yī)學(xué)期刊文摘.心臟病學(xué)分冊(cè)，2005（7）：19.