黃順德

鄭州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，河南省鄭州 450007

典型病例：患者李某，男42 歲，以“聲嘶4月余”為主訴入院。 一般情況好，既往有下頜外傷史，張口度差，咽反射敏感，門診勉強(qiáng)行纖維喉鏡檢查：咽喉腔粘膜慢性充血狀，左側(cè)聲帶前中1/3 有暗紅色腫物，綠豆大小，表面光滑，聲門閉合差。 診斷為“聲帶息肉”，擬門診局麻行纖維喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)，但患者候前庭高度敏感，經(jīng)過兩次極量的丁卡因加達(dá)克羅寧膠漿聯(lián)合表面麻醉，未能成功手術(shù)。 擬行支撐喉鏡手術(shù)，全麻后插入支撐喉鏡，極量的肌松劑量下，甚至不能暴露會(huì)厭；患者不同意去除門齒；手術(shù)難以進(jìn)行。 最終患者在全麻下經(jīng)鼻纖維喉鏡下成功摘除腫物，病理回示：聲帶息肉。

人的聲帶有3 層結(jié)構(gòu)，固有層由淺層、中間層和深層組成，真正能夠振動(dòng)而產(chǎn)生優(yōu)美音調(diào)的是粘膜層和淺固有層(Reinke層)。聲帶瘢痕一般發(fā)生在聲帶固有層，中斷了聲帶各層之間的正常聯(lián)系，引起生物機(jī)械特性的改變，導(dǎo)致發(fā)聲障礙。 聲帶息肉是涉及聲帶粘膜上皮和Reinke 層的病變。 手術(shù)應(yīng)在徹底切除病變時(shí)，避免傷及其他層面的結(jié)構(gòu)，最大限度地恢復(fù)發(fā)聲功能。

局麻下纖維喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)具有操作簡單、危險(xiǎn)性小、安全、痛苦少、不易損傷正常組織、術(shù)后反應(yīng)輕微、恢復(fù)快、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)。 尤其纖維喉鏡可克服門齒過長、張口度小、頸椎活動(dòng)受限、舌體肥厚、聲門上占位、會(huì)厭畸形等情況，是臨床最常用的聲帶息肉診療方法。 但對于較大聲帶息肉，喉前庭高度敏感，某些患者配合差，單手操作是其不足。 少部分患者可造成息肉切除不全、聲帶瘢痕、手術(shù)失敗等。 所以對患者適應(yīng)癥的選擇要嚴(yán)格，息肉病變局限（基底部＜3 mm 者）為宜。 對患者作好解釋工作，消除緊張心理，取得患者信任和配合。

部分患者需要纖維喉鏡下全麻下聲帶息肉手術(shù)。 喉部內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)要求麻醉平穩(wěn)、術(shù)后自主呼吸和意識恢復(fù)迅速；手術(shù)損傷小、術(shù)野寬、時(shí)間短以及操作方便。 全麻纖維喉鏡下行聲帶息肉切除術(shù)有良好的應(yīng)用前景；任意彎曲的鏡頭提供良好視野，圖像逼真，能放大3～5 倍；操作簡單、迅速、損傷小。 筆者體會(huì)術(shù)中全麻情況下聲帶固定，并可以用0.1%鹽酸腎上腺素液對聲帶息肉表面粘膜表面收斂，且喉鉗可以反復(fù)操作。

隨著喉罩[1]（英國醫(yī)生Brain 于1981年根據(jù)成人咽喉解剖結(jié)構(gòu)研制的一種人工氣道。 能明顯抑制術(shù)中操作引起的不良反應(yīng)，對血液動(dòng)力學(xué)影響小，具有拔管快、蘇醒早、麻醉安全性高的優(yōu)點(diǎn)。 且安全舒適，有很強(qiáng)的可行性）的廣泛臨床應(yīng)用，給纖維喉鏡帶來了更大的空間；可以避免在插管情況下手術(shù)，心血管反應(yīng)小、損傷小、恢復(fù)快，尤其適用于中老年患者。 左星[2]等喉罩的改良方法在喉罩下經(jīng)纖維喉鏡行聲帶息肉摘除術(shù)的應(yīng)用取得良好的臨床療效；三通喉罩在這方面的應(yīng)用更有前景。

纖維喉鏡可以配合支撐喉鏡喉行喉部顯微手術(shù)。 支撐喉鏡下手術(shù)具有暴露良好，顯示病變清晰，可在顯微鏡下精細(xì)操作。但是缺點(diǎn)很多：支撐喉鏡要求上切牙、會(huì)厭、聲門區(qū)成為一條直線，一般聲門暴露困難病例患者約一半左右；存在以下情況: 頸粗短、頸椎病無法過曲、聲門高、舌根厚、斜喉、門齒過長、會(huì)厭畸形，術(shù)中可能出現(xiàn)聲門暴露困難。 術(shù)后并發(fā)癥較多，錢林榮[3]等統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率為18.93%，如：出血、牙齒松動(dòng)脫落、聲帶粘連、 咽部擦傷、喉痙攣、黏膜瘀癍、頸肩部麻木、舌體麻木、味覺減退、顳頜關(guān)節(jié)損傷、術(shù)中竇性心動(dòng)過緩等。 尤其因?yàn)楹聿可窠?jīng)豐富，心血管反應(yīng)重。 對支撐喉鏡暴露聲帶鏡難的患者，不要暴力進(jìn)鏡；可用支撐喉鏡挑起會(huì)厭后用纖維喉鏡少量多次手術(shù)摘除息肉。 或者術(shù)中改用纖維喉鏡經(jīng)鼻手術(shù)，避免患者因聲帶暴露困難而手術(shù)失敗。

總之，全麻纖維喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)有著良好的應(yīng)用前景，是臨床醫(yī)生的較好選擇之一；尤其適用于解剖異常、喉前庭高度敏感、配合度差以及中老年患者等。 豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及良好適應(yīng)癥的選擇尤為重要。

[1] 徐康清，肖亮燦. 臨床麻醉設(shè)備與耗材學(xué)[M]. 北京: 高等教育出版社，2008: 232-242.

[2] 左星.喉罩下經(jīng)纖維喉鏡行聲帶息肉摘除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(4):569-570.

[3] 錢林榮，駱云珍.支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)并發(fā)癥及不良反應(yīng)分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2008，28（4）:26-27.