郭藝娟，楊叔禹

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700;2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院糖尿病研究所，福建 廈門 361003)

1 燥熱怫郁玄府

1.1 玄府的內(nèi)涵

“玄府”一詞最早見于《素問·水熱穴論》，篇中指出“所謂玄府者，汗空也。”金元醫(yī)家劉河間則在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上加以發(fā)揮，將玄府內(nèi)涵擴(kuò)大為無物不有的氣機(jī)升降出入的門戶，也就是說，玄府是無物不有、充斥于人身各臟腑、組織、器官的細(xì)微通道，是氣、血、精、津、神機(jī)升降出入的門戶。玄府以通為用，玄府通利，氣機(jī)流暢，臟腑器官功能正常;熱氣怫郁，玄府閉密，氣機(jī)壅滯，臟腑器官功能失常。因此，他認(rèn)為“玄府閉密，氣機(jī)升降出入失常”是疾病發(fā)生一個重要而基本的病機(jī)，并用此論述消渴病、目病等疾病的發(fā)生［1］。

1.2 燥熱的原因

劉河間在《三消論》中論:“況消渴者，本因飲食服餌失宜，腸胃干涸，而氣液不得宣平，或耗亂精神，過違其度，或因大病，陰氣損而血液衰虛，陽氣悍而燥熱郁甚之所成也。《濟(jì)眾》云:“三消渴者，皆由久嗜咸物，恣食炙煿，飲酒過度。亦有年少服金石丸散，積久食熱，結(jié)于胸中，下焦虛熱，血?dú)獠荒苤剖瑹嵩锷跤谖?，故渴而引飲?！边@段論述闡明了消渴的病因，同時也指出導(dǎo)致燥熱的原因，我們將其歸納為以下幾個方面。

1.2.1 飲食失宜

飲食失宜方面包括了恣食炙煿和過度飲酒。炙煿是指烘烤煎炒的食物，恣食炙煿則臟腑積熱，耗傷津液，而致燥熱熾盛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，酒性酷熱，適量飲酒有利于和調(diào)氣血，倘若無所節(jié)制，長期過度飲酒可致精血耗損，積為酷熱，熏蒸五臟，津液枯燥而致燥熱內(nèi)生。

1.2.2 情志因素

“耗亂精神，過違其度”，長期過度的精神刺激，如郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，郁久化火，火熱耗傷津液，以致燥熱內(nèi)生。誠如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所論:“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”。

1.2.3 服石化熱

“石謂英、乳，乃發(fā)熱之藥也?！彼逄埔詠?，帝王將相、養(yǎng)生家為達(dá)到壯陽、養(yǎng)生、延壽的目的而服用鐘乳石、石英石等礦石類藥物煉制成的丹藥，以致機(jī)體燥熱內(nèi)生，陰津耗損。

1.2.4 久病耗傷陰血

“或因大病，陰氣損而血液衰虛”，明確指出病久可耗傷人體的陰血，陰血對臟腑組織起著滋潤濡養(yǎng)的作用，陰血不足無以滋潤濡養(yǎng)臟腑組織，而致燥熱內(nèi)生。

1.3 病機(jī)方面

劉河間用“玄府氣液說”對燥熱怫郁致消渴病進(jìn)行了闡述，同時他在《三消論》中也明確提出消渴并發(fā)目病，“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類，皆腸胃燥熱怫郁，水液不能浸潤于周身故也。”也就是說，腸胃之外的燥熱，痞閉了滲泄的道路，則津液、血脈、營衛(wèi)、清氣不能升降出入，導(dǎo)致腸胃所運(yùn)化的水谷精微不能滲泄于外以濡養(yǎng)目竅，目竅失養(yǎng)，目無所見而致消渴目病。元代朱震亨在《金匱鉤玄》中也提到:“水液既不能滲泄浸潤于外，則陰燥竭而無以自養(yǎng)，故久而多變?yōu)槊@盲、瘡瘍、痤痱之類而危殆。其為燥熱傷陰也，明矣。”則從另一方面指出燥熱怫郁玄府日久而傷陰，無以浸潤周身而見目盲。由此可見，目之能視，不僅玄府氣機(jī)升降出入要通利，而且應(yīng)當(dāng)保證陰血充盛。此后，張從正、徐彥純、徐春甫、王肯堂、傅仁宇等亦以河間玄府論對消渴、目疾的病機(jī)進(jìn)行了論述。

1.4 治療宜開通玄府

治療方面，劉河間主張用辛味藥物開發(fā)玄府，同時他也強(qiáng)調(diào)針對病因進(jìn)行治療，而不是一味拘泥。他在《三消論》中明確提出治療一切疾病之大法，“補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實(shí)，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)一身津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣?！贝送猓蹩咸谩蹲C治準(zhǔn)繩》論述:“治目昏花，如羊肝丸，用羊肝引黃連等藥入肝，解肝中諸郁。蓋肝主目，肝中郁解，則目之玄府通利而明矣。故黃連之類，解郁熱也。椒目之類，解濕熱也?！劣跂|垣、丹溪治目昏，用參芪補(bǔ)血?dú)?，亦能明者，又必有說通之。蓋目主氣血，盛則玄府得利，出入升降而明，虛則玄府無以出入升降而昏，此則必用參芪四物等劑，助氣血運(yùn)行而明也?！庇纱硕握撌隹梢?，肝郁則玄府不通利，肝主目，目中之玄府閉塞，氣液不得宣行而見目昏花。同時，它也指出肝郁可包含氣、血、濕、熱、積郁等，并提出了相應(yīng)的解郁開通玄府的藥物。另一方面，玄府閉塞也可由于氣血不足所致，也就是說，玄府閉塞的病因包含了虛、實(shí)兩方面，而并非僅僅是燥熱怫郁，可謂是對燥熱怫郁玄府學(xué)說的進(jìn)一步充實(shí)與擴(kuò)展。

2 精血不足

王肯堂《證治準(zhǔn)繩·消癉》論:“三消久之，精血既虧，或目無見，或手足偏廢如風(fēng)疾，然此證消腎得之為多，但用治下消中諸補(bǔ)藥，滋生精血自愈?！薄睹貍髯C治要訣及類方·三消》說:“三消久之。精血既虧?；蚰繜o見。或手足偏廢如風(fēng)疾非風(fēng)。然此證消腎得之為多?！边@里都提到三消中的消腎可以發(fā)展為消渴目病，消腎者，比諸消為重，古方謂之強(qiáng)中、內(nèi)消。何為腎消?婁全善云:腎消者，飲一溲二，其溲如膏油，即膈消、消中之傳變。

2.1 病因病機(jī)

病因方面，《證治準(zhǔn)繩·消癉》認(rèn)為乃“恣意色欲，或餌金石”，也就是房勞過度，或久服石藥，燥熱內(nèi)生，而見消渴病;久則耗傷腎精，致真精虧虛，《審視瑤函》說:“真精者，乃先后二天元?dú)馑?，先起于腎，次施于膽，而后及乎瞳神也。凡此數(shù)者，一有所損，目病生矣?！币夜锿?，精血互化，腎精不足，無以化生血液，目竅不得滋養(yǎng)，故出現(xiàn)目昏或目無所見。

《雜病廣要·虛勞》中論述諸虛都出自心腎，如“腎之液泄，自小便中出，停久濁如泔，或上有脂油，或?yàn)閴粜?，則氣體怯弱，神情倦怠，眼目昏花，精既脫矣”，又論述:“腎既受于病，則髓海枯竭，遂有腳膝軟弱，精神倦怠，夜夢鬼交，便溲白濁，消渴瘦瘁?！笨梢?，腎虛不能藏精，腎精外泄自小便出，則出現(xiàn)小便混濁或尿上有脂油;腎精不足，不能化血滋養(yǎng)目竅則眼目昏花。

2.2 治療宜滋養(yǎng)精血

治療方面，《證治準(zhǔn)繩·消癉》指出“諸消不宜用燥烈峻補(bǔ)之劑。惟當(dāng)滋養(yǎng)。除消脾外。心腎二消。宜用黃芪飲，吞八味丸，或玄兔丹，或小菟絲子丸，又竹龍散，皆可。又用六神飲亦治腎消?！?/p>

3 情志因素－怒

3.1 怒與臟腑的關(guān)系

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:血有余則怒?！端貑枴ば魑鍤馄吩?膽為怒。主要是由于肝膽相為表里，肝氣雖強(qiáng)，取決于膽，故怒與膽密切相關(guān)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰:血并于上，氣并于下，心煩惋善怒。說明氣血不調(diào)，心胸?zé)瀯t善怒?！鹅`樞·本神篇》曰:腎盛怒而不止則傷志。說明怒也與腎相關(guān)?？傊?，正如《銀海指南·怒》中總結(jié)“肝膽心腎四臟，皆能病怒”。

3.2 怒的病因

《銀海指南·怒》中對怒的闡述極其詳盡而具體，認(rèn)為怒是由內(nèi)而動，內(nèi)動可引邪外乘，“蓋怒必因內(nèi)動而起，但動由于內(nèi)，邪每乘之，當(dāng)各從其所動之因而治之?！倍鴥?nèi)因之動包括了熱、風(fēng)、厥逆、陰虛、陽虛，有因五志而動、勝克而動、因郁而發(fā)，有因精血不足、中氣虛衰，或五臟六腑上注之精氣不足而動者。

3.3 怒致病的病機(jī)

《脈因證治·七情證》曰:“怒為嘔血，飧泄，煎厥，薄厥，胸滿脅痛，食則氣逆而不下;為喘渴煩心;為消脾肥氣，目暴盲，耳暴閉，筋緩。怒傷肝，為氣逆，悲治怒。”《銀海指南·怒》論:“氣交變大論曰:歲木太過，風(fēng)氣流行，甚則善怒。又曰:歲土不及，風(fēng)反大行，民病善怒，其證飧泄，薄厥嘔血，胸脅痛，氣逆不下，喘渴煩心，消癉肥氣，以及外發(fā)癰疽等癥。況目為肝竅，尤易受傷。初但昏如霧露中行，漸漸空中有黑花，久則神光不收，膽汁不應(yīng)，則內(nèi)急外乾，睹物成歧。種種皆怒之貽戚也”?？梢?，怒所致的疾病甚多，其中也包括了消渴病和目病。長期多怒刺激，怒則氣上，影響肝氣正常的疏泄功能，肝失疏泄，致氣機(jī)郁結(jié)，郁久化熱，化火傷陰，燥熱內(nèi)生而致消渴。同時，病消渴而多怒之人，若大怒則氣逆，可挾痰、動血、挾火而上行于目竅，阻塞目絡(luò)，目之功能受影響，出現(xiàn)目昏花或暴盲;火盛迫血妄行溢于脈外，可見眼底出血，久之可致瘀血內(nèi)生。

3.4 治療方面

《儒門事親·九氣感疾更相為治衍》:“以五行相勝之理治之。……故悲可以治怒，以愴惻苦楚之言感之?！碧岢隽饲橹鞠鄤俜?，當(dāng)然，從未病先防角度來講，我們應(yīng)當(dāng)做到“減滋味，戒嗜欲，節(jié)喜怒”?！躲y海指南·怒》:“總以疏肝解郁為先，兼養(yǎng)精液，使精盈則氣盛。氣盛則神全，自然視物明朗?！碧岢隽耸韪谓庥?，滋養(yǎng)精血的治療方法。

綜上可知，古代消渴目病的資料雖然不是很豐富，但實(shí)際上很多醫(yī)家關(guān)于本病仍有所認(rèn)識與闡述，認(rèn)為本病多屬玄府郁閉、精血不足、怒之所傷，提出開通玄府、滋養(yǎng)精血、疏肝解郁，及“戒喜怒”等防治方法，對于我們今天臨床診治本病不無借鑒意義。

［1］ 汪峰，胡建芳，尤勁松，等.玄府古今辨［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25(12):2516－2517.