孫學(xué)兵 郭玉林

急性胃腸道穿孔是臨床常見(jiàn)急腹癥之一，常繼發(fā)于胃腸道的潰瘍、腫瘤、炎癥和外傷，一般有明確病史，及時(shí)判斷穿孔的部位和原因?qū)εR床制定手術(shù)治療方案十分重要[1]。以往多依靠腹部透視及X線腹部平片診斷，僅靠發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，其準(zhǔn)確性有限。近年來(lái)，螺旋CT的臨床應(yīng)用日益廣泛，在胃腸道穿孔診斷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[2]?，F(xiàn)收集本院2007年6月-2011年12月19例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)胃腸道穿孔患者的X線腹部立位平片及上腹部CT征象資料進(jìn)行回顧性分析，探討螺旋CT在急性胃腸道穿孔中的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2007年6月-2011年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胃腸道穿孔患者19例，其中男12例，女7例，年齡16～72歲，平均42歲。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。其中胃十二指腸潰瘍穿孔8例，外傷穿孔5例，腫瘤穿孔3例，炎癥穿孔3例。臨床癥狀：患者以突發(fā)性腹痛并伴有陣發(fā)性加劇，同時(shí)伴惡心、嘔吐、脈搏加快、腹肌緊張。

1.2 方法 所有患者術(shù)前行腹部立位平片及全腹部CT檢查。CT機(jī)型為GE Hispeed dual 雙排螺旋CT，掃描參數(shù)層厚7 mm，層距7 mm，120 KV，220～240 mA，全部為CT平掃。掃描體位常規(guī)仰臥位，掃描范圍劍突下至恥骨聯(lián)合。觀察腹腔游離氣體需要比較寬的窗寬和比較低的窗位，一般采取窗寬500～1000 Hu，窗位-60～-100 Hu。

2 結(jié)果

2.1 胃十二指腸潰瘍穿孔8例，5例腹部立位平片見(jiàn)膈下游離氣體，8例CT檢查均見(jiàn)腹腔游離氣體，游離氣體多位于前腹壁下及膈緣下，其中5例十二指腸球部及降部穿孔游離氣體聚集于肝周、肝裂內(nèi)、肝門(mén)區(qū)及膽囊窩和十二指腸周?chē)鷧^(qū)域，肝周表現(xiàn)為"新月形"透亮氣體影。3例胃十二指腸后壁穿孔，游離氣體聚集于小網(wǎng)膜囊、肝腎隱窩內(nèi)，表現(xiàn)小氣泡影，同時(shí)伴有積液甚至膿腫形成。

2.2 外傷穿孔5例，有外傷史，4例腹部立位平片及CT檢查，膈下大量游離氣體明確診斷，同時(shí)伴腹腔大量積液、腸壁增厚、系膜密度增高，腸壁增厚、系膜密度增高表現(xiàn)為腸壁間脂肪密度增高，夾雜不規(guī)則條索狀密度增高影，局部管壁增厚。1例十二指腸后腹膜穿孔，膈下未見(jiàn)腹腔游離氣體，CT檢查后腹膜(右腎周)見(jiàn)小氣泡影確診。

2.3 炎癥穿孔者3例，均為急性闌尾炎穿孔。腹部立位平片均未見(jiàn)膈下游離氣體，CT掃描示闌尾水腫、闌尾周?chē)涓C織炎、闌尾周?chē)e氣，1例積氣以小氣泡分布于蜂窩組織間隙內(nèi)及闌尾膿腫內(nèi)。有2例CT檢查未見(jiàn)腹腔游離氣體，術(shù)后證實(shí)因闌尾周?chē)仔越M織包裹、粘連而無(wú)氣體溢出。

2.4 腫瘤穿孔3例，胃癌2例，結(jié)腸癌1例，2例腹部立位平片見(jiàn)膈下游離氣體，CT掃描3例均見(jiàn)腹腔游離氣體外，還見(jiàn)腹腔積液、胃腸腔壁增厚、腫塊、潰瘍、缺損和鄰近組織的侵犯，周?chē)馨徒Y(jié)腫大。

2.5 本組CT掃描游離氣體檢出率為89.5%，與腹部立位平片74%的檢出率相比較，兩者的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 急性胃腸道穿孔病因 (1)胃、十二指腸潰瘍穿孔最常見(jiàn)，其中以十二指腸潰瘍穿孔最多。(2)腫瘤穿孔，為癌腫中心壞死所致。(3)炎癥，多見(jiàn)于小腸，急性闌尾炎壞死、壞死性腸炎。(4)外傷性穿孔，多見(jiàn)于閉合性損傷，小腸損傷發(fā)病率最高。

3.2 急性胃腸道穿孔的CT表現(xiàn) (1)腹腔內(nèi)散在游離氣體，這一征象是胃腸道穿孔定性的主要診斷依據(jù)[3]。游離氣體多位于前腹壁下及膈緣下，未發(fā)現(xiàn)前腹壁下及膈緣下游離氣體一般在肝裂內(nèi)、肝門(mén)區(qū)、膽囊窩、脾臟周?chē)⑿【W(wǎng)膜囊區(qū)、肝腎隱窩內(nèi)見(jiàn)散在游離小氣泡影。腹腔內(nèi)游離氣體大多為胃腸道穿孔所致，但需與下列情況引起腹腔內(nèi)游離氣體鑒別：女性生殖道與腹腔溝通，在一定條件下如陰道沖洗，產(chǎn)前胸膝位鍛煉，腹內(nèi)壓改變等可使外界氣體由女性生殖道進(jìn)入腹腔；腹膜腔產(chǎn)氣桿菌的感染，先天性胃腸道結(jié)構(gòu)異常，如腸憩室破裂，腸道氣囊腫破裂，醫(yī)源性因素，因診斷或治療所需而進(jìn)行人工氣腹，剖腹產(chǎn)手術(shù)后，輸卵管擴(kuò)張術(shù)[4]，尿潴留膀胱造瘺誤傷腹腔，腹腔穿刺術(shù)等。(2)腹腔積液，此為消化道穿孔陽(yáng)性率最高，并可以是唯一異常征像，但無(wú)特異性。腹腔積液由于胃腸道內(nèi)容物漏出及對(duì)腹膜刺激，積液多聚集在肝腎隱窩、肝脾外緣、結(jié)腸旁溝及盆腔處。(3)腸壁增厚及系膜密度增高，表現(xiàn)腸壁間脂肪密度增高，夾雜不規(guī)則條索狀密度增高影，局部管壁增厚，腫瘤患者伴局部軟組織腫塊影。

3.3 CT與X線平片的優(yōu)劣 傳統(tǒng)診斷胃腸道穿孔的方法為攝取腹部立位平片或側(cè)臥位X線平片，以膈下或腹壁下有無(wú)游離氣體作為主要判定依據(jù)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]， 其陽(yáng)性率為70%～80%，本組陽(yáng)性率為74%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。傳統(tǒng)腹部立位平片膈下游離的檢出率較低，其原因較多；如穿孔小或氣體少的闌尾炎穿孔，在后腹膜、小網(wǎng)膜囊腔、腸系膜間的非膈下積氣。而CT對(duì)游離氣體的檢出率明顯高于腹部平片，是由于CT為斷面圖像，克服了X線影像重疊的缺點(diǎn)，同時(shí)CT圖像分辨率高，用窗寬大(300 Hu)、窗位小(-80 Hu)可發(fā)現(xiàn)臟器間的少量氣體[6]。本組CT掃描游離氣體檢出率為89.5%，與腹部立位平片74%的檢出率相比較，兩者的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本組有2例CT檢查未見(jiàn)腹腔游離氣體均為急性闌尾炎穿孔，術(shù)后證實(shí)因闌尾周?chē)仔越M織包裹、粘連而無(wú)氣體溢出。因此在臨床急腹癥患者中，如CT檢查未見(jiàn)游離氣體時(shí)，也不能完全排除胃腸道穿孔，尤其是闌尾膿腫穿孔的可能，應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合考慮。

3.4 CT對(duì)急性胃腸道穿孔的診斷價(jià)值 由于CT密度分辨率高，顯示解剖結(jié)構(gòu)清晰，無(wú)重疊，因此CT能清晰顯示腹腔臟器及其與周?chē)M織間的關(guān)系，對(duì)臨床癥狀較輕、穿孔較小，透視及X線腹部立位平片未顯示膈下游離氣體的患者，CT檢查可依靠腹腔內(nèi)散在游離氣體做出明確診斷[7]，另外CT還可以結(jié)合穿孔部位的影像特征，對(duì)胃腸道穿孔做出定位診斷。

[1]喬智紅，孫海輝，許際華，等.胃腸道穿孔的螺旋CT診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，10(4):224-225.

[2]周慶林.胃腸道穿孔的CT診斷價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，5(6):1649.

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[7]邱勇.螺旋CT在早期胃腸道穿孔中的診斷價(jià)值[J].實(shí)用臨床雜志，2009，10(2):94.