魏樹珍 趙 華 徐香玲

濟(jì)南市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東濟(jì)南 250013

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，發(fā)病率為1%～5%[1]。GDM屬于高危妊娠疾病，容易并發(fā)妊娠高血壓綜合征、羊水過多、巨大胎兒、胎兒窘迫及死胎等，對母嬰的危害較大。因此，加強(qiáng)對妊娠糖尿病圍生期的護(hù)理工作至關(guān)重要，筆者對117例GDM患者進(jìn)行了全面的圍生期護(hù)理，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)將臨床資料與護(hù)理方法報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年5月～2012年5月在本科室分娩的117例妊娠合并糖尿病患者，孕前均無糖尿病的癥狀。其中，初產(chǎn)婦為89例，經(jīng)產(chǎn)婦為28例，年齡24～43周歲，平均31.5周歲；分娩方式：順產(chǎn)為39例，剖宮產(chǎn)為78例；分娩孕周小于37周為23例，37～40周為94例；合并輕度子癇前期為45例，重度子癇前期為23例，泌尿系統(tǒng)感染為5例，剖宮產(chǎn)后切口感染為2例，產(chǎn)后會陰切口愈合不良為1例，新生兒呼吸窘迫癥為24例，巨大兒為47例，胎兒宮內(nèi)窘迫為12例。

1.2 GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期孕婦空腹檢測血糖，如果兩次或兩次以上的血糖值≥5.8 mmol/L，即可診斷為GDM[2]；對于空腹正常者，還要進(jìn)行50 g葡萄糖負(fù)荷篩查方法。由于妊娠導(dǎo)致的糖代謝異常主要發(fā)生在妊娠中期和晚期，因此對孕周為24～28周的孕婦進(jìn)行葡萄糖篩查的試驗(yàn)，即孕婦一次口服葡萄糖溶液（將50 g葡萄糖溶于200 mL水中），1 h后取靜脈血檢測血糖值。如果測得的血糖≥7.8 mmol/L，此結(jié)果表明糖篩查異常，還要進(jìn)行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），即空腹服75 g葡萄糖。OGTT的標(biāo)準(zhǔn)：空腹、服糖后1、2、3 h的血糖對應(yīng)值分別為 5.6、10.6、9.2、8.1 mmol/L，如果檢測的結(jié)果中有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上大于對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值，即可診斷該孕婦為GDM患者。

1.3 方法

1.3.1 產(chǎn)前護(hù)理

1.3.1 .1 心理護(hù)理 當(dāng)孕婦被診斷為妊娠糖尿病患者后常表現(xiàn)出不同程度的擔(dān)心、緊張和焦慮，因而對家屬和患者進(jìn)行衛(wèi)生宣教顯得尤為重要，通過對其進(jìn)行妊娠糖尿病的普及教育，即使她們對妊娠糖尿病有了正確的認(rèn)識，提高了家屬與患者對此病的重視，又使其具備控制血糖預(yù)防母嬰并發(fā)癥的醫(yī)學(xué)常識。還要根據(jù)患者的文化程度、認(rèn)知能力和性格特點(diǎn)，選擇最恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞脚c之溝通，做好孕婦及家人的思想工作，給予她們精神支持，使患者積極配合檢查和治療，順利渡過妊娠期。

1.3.1 .2 飲食護(hù)理 治療妊娠糖尿病首先應(yīng)從控制飲食開始，合理的飲食既能夠保證妊娠孕婦的營養(yǎng)和熱量供應(yīng)，又不會造成血糖過低或過高，目的在于維持孕婦體重的理想的血糖標(biāo)準(zhǔn)，保證孕婦和胎兒足夠的營養(yǎng)，防止和減少胎兒畸形。合理飲食應(yīng)按每日熱卡的需要量進(jìn)行攝入：孕早期105～126 kJ/kg，孕中、晚期126 kJ/kg，其中蛋白質(zhì)占25%，脂肪占20%，碳水化合物占50%～55%，孕婦還要做到少食多餐[3]?？刂频矸垲愂澄锏臄z取，在日常飲食中應(yīng)該多攝入纖維素含量較高的食物，還要保證蔬菜的攝入量，孕期可選擇食用新鮮的低糖水果（如西紅柿、黃瓜、獼猴桃、草莓、櫻桃等），同時要注意鈣、鐵及維生素的補(bǔ)充，孕婦體重每月增長不超過1.5 kg為宜[4]，孕婦整個孕期的體重增加應(yīng)控制在10～12 kg。

1.3.1.3適當(dāng)運(yùn)動 除了有其他妊娠合并癥并且需要臥床保胎的孕婦患者不宜運(yùn)動外，通常情況下，孕婦應(yīng)該堅(jiān)持每天1 h左右的室外輕度運(yùn)動，如太極拳、中速步行等，還可以適當(dāng)?shù)刈黾覄?wù)，另外還要保證每一項(xiàng)運(yùn)動都不應(yīng)該使孕婦產(chǎn)生疲勞感。輕度的運(yùn)動能夠提高機(jī)體對胰島素的敏感性，進(jìn)而控制血糖，同時增強(qiáng)了孕婦的體質(zhì)，有利于妊娠期孕婦的體重控制[5]。

1.3.1 .4 藥物治療 對于那些飲食和運(yùn)動療法來控制血糖效果不明顯的孕婦，可以采用胰島素來降低患者的血糖。首先要監(jiān)測孕婦空腹、餐前、餐后、睡前血糖及糖化血紅蛋白水平，為胰島素的合理用量提供準(zhǔn)確的臨床依據(jù)。在使用胰島素時，要根據(jù)患者的具體情況合理選擇胰島素的用量與劑型，確保嚴(yán)格的無菌化操作，對醫(yī)師制定的每一項(xiàng)治療方案要準(zhǔn)確、及時地執(zhí)行。對于用藥的孕婦要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，有無乏力、饑餓、心悸、頭昏等低血糖的癥狀，如果有異常的體征反應(yīng)，要及時報告醫(yī)師并給予處理[6]。在117例患者中，有25例患者采用了胰島素治療，效果較好，沒有異常的情況出現(xiàn)。

1.3.1 .5 孕期胎兒檢測的護(hù)理 做好孕婦的產(chǎn)前檢查工作，在孕前28周，應(yīng)該每2周檢查一次；在孕28～36周，每周要檢查一次。如果檢查的結(jié)果出現(xiàn)了特殊情況，應(yīng)該增加患者的檢查次數(shù)，必要時應(yīng)該住院檢查與治療。除了檢測孕婦的血糖之外，還要對患者的血壓、血脂、肝腎功能、尿常規(guī)、尿蛋白定量及眼底等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢查，注意是否因妊娠糖尿病而并發(fā)的其他的合并癥。密切觀察胎兒的胎心音情況，護(hù)理人員還要教會孕婦胎動計(jì)數(shù)法，懷孕4個月始可以自測胎動的次數(shù)，如果胎動數(shù)連續(xù)數(shù)日均少于10次/12 h或胎動數(shù)少于原胎動數(shù)一半以上而不能恢復(fù)的患者，表示宮內(nèi)缺氧需及時處理。同時進(jìn)行NST和B超檢查，全面了解胎兒宮內(nèi)儲備功能以及胎兒、羊水與胎盤的成熟度；為了進(jìn)一步了解胎盤功能的情況，還要對孕婦血液中胎盤催乳素與尿中的雌三醇分別進(jìn)行測定。當(dāng)孕周為35周時，孕婦應(yīng)該住院監(jiān)護(hù)，根據(jù)孕婦與胎兒的具體情況，做好生產(chǎn)準(zhǔn)備。

1.3.2 分娩期護(hù)理

通過對孕婦的血糖控制情況、有無其他并發(fā)癥、自身情況以及胎兒的大小、成熟度等因素做出綜合監(jiān)測、評價，最后選擇合適的妊娠終止時期與分娩方式。除了有其他合并癥的患者之外，盡量延長孕周至38周，如果無其他異常情況出現(xiàn)，可待自然分娩；如果有剖宮產(chǎn)指征時，應(yīng)該及時行剖宮產(chǎn)終止妊娠。醫(yī)護(hù)人員要事先向產(chǎn)婦普及分娩的醫(yī)學(xué)常識，讓產(chǎn)婦了解分娩的全部過程。做好與產(chǎn)婦的溝通，鼓勵她們宮縮間歇、注意休息、放松，以保存體力。產(chǎn)婦應(yīng)該少食多餐，控制好碳水化合物的攝入，既要避免產(chǎn)后高血糖的發(fā)生，還要保證充足的營養(yǎng)供應(yīng)，使產(chǎn)婦順利分娩。由于產(chǎn)婦分娩時子宮收縮消耗大量糖原，再加上妊娠合并糖尿病患者體內(nèi)的糖代謝發(fā)生紊亂，因而很容易發(fā)生低血糖或酮癥酸中毒。不論是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，對于產(chǎn)婦來說都是身體的巨大負(fù)擔(dān)，為了減少酮癥酸中毒的發(fā)生，在臨產(chǎn)前將胰島素改為靜脈滴注；分娩后則改為皮下注射，藥量為妊娠晚期用藥的25%，之后藥量逐日增加，1周后恢復(fù)到原來的用藥量。醫(yī)護(hù)人員要在整個產(chǎn)程中持續(xù)監(jiān)測胎心變化、宮縮強(qiáng)度、宮口擴(kuò)張情況以及產(chǎn)婦的生命體征，產(chǎn)程時間要盡量縮短，事先做好產(chǎn)婦與新生兒的搶救準(zhǔn)備，確保產(chǎn)婦的生命安全和新生兒的順利生產(chǎn)。本文的117例妊娠糖尿病患者中有39例產(chǎn)婦無其他并發(fā)癥發(fā)生，有9例新生兒出現(xiàn)輕度窒息的情況，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及時搶救，均脫離生命危險。

1.3.3 產(chǎn)后新生兒護(hù)理

糖尿病產(chǎn)婦的新生兒抵抗力較弱，醫(yī)護(hù)人員對其均應(yīng)嚴(yán)格無菌化操作，按照早產(chǎn)兒的護(hù)理要求進(jìn)行。注意產(chǎn)房的溫度，室溫保持在25℃左右，如果室溫過低，就會增加新生兒自身的耗氧量，根據(jù)新生兒的具體情況，有必要時應(yīng)讓其間歇吸氧。產(chǎn)后母體的血糖供應(yīng)中斷，再加上新生兒自身分泌的胰島素作用，因此極易發(fā)生低血糖的癥狀。為了避免低血糖的發(fā)生，出生后半小時開始應(yīng)定時服用25%葡萄糖溶液10～30 mL，每次間隔4 h，必要時緩慢滴注10%的葡糖糖30～40 mL。根據(jù)新生兒的吸吮能力，選擇合適的喂養(yǎng)方式，一般可采用直接母乳喂養(yǎng)，對于吸吮能力和吞咽能力較差的，可用橡皮吸管授乳，加強(qiáng)喂養(yǎng)指導(dǎo)[7]。還要密切觀察新生兒的各項(xiàng)生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理好嬰兒的低血鈣、紅細(xì)胞增多癥、肺透明膜病、高膽紅素血癥及其他的并發(fā)癥。保持新生兒皮膚清潔，預(yù)防皮膚與臍部的感染。保持母嬰的病房內(nèi)空氣新鮮，防止呼吸道感染。

1.3.4 產(chǎn)褥期護(hù)理

由于胎盤娩出，胎盤分泌的抗胰島素的激素（如孕激素、雌性激素、胎盤生乳素等）隨之下降，很容易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后失血、體液丟失，以及低血糖的情況發(fā)生。產(chǎn)后每4小時記錄患者的生命體征，觀察有無面色蒼白、心跳過速、盜汗等低血糖表現(xiàn)，根據(jù)具體情況及時調(diào)整胰島素用量，叮囑患者合理飲食、放松心情、注意休息。在生產(chǎn)之后，患者的免疫力普遍較差，要全面預(yù)防相關(guān)的婦科炎癥的發(fā)生，加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，鼓勵產(chǎn)婦做好個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，避免交叉感染[8]。一般情況下，鼓勵母乳喂養(yǎng)，注意乳房的護(hù)理。做好出院指導(dǎo)，囑患者定期到婦產(chǎn)科和內(nèi)科復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)異常，減少對機(jī)體的損害。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

在本科就診的117例患者中，有25例（21.37%）采用了胰島素治療，效果較好，沒有異常的情況出現(xiàn)；有9例（7.69%）新生兒輕度窒息，搶救成功；最終，母嬰健康出院。

2.2 并發(fā)癥比較

117例妊娠糖尿病患者中有39例（33.33%）產(chǎn)婦無其他并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及時搶救，均脫離生命危險。

3 討論

妊娠合并糖尿病對母體與胎兒都產(chǎn)生很大程度的危害，患者的小血管內(nèi)皮細(xì)胞往往較厚，容易導(dǎo)致高血壓合并癥；由于母體體液中葡萄糖的含量較高，從而刺激羊膜的分泌，使得羊水分泌過多；尿液中含糖，給病菌的繁殖提供了條件，容易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染；孕婦自身對于葡糖糖的利用不充分，使得生產(chǎn)過程中能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致子宮收縮乏力及產(chǎn)程延長。

妊娠合并糖尿病患者的胎兒也處于高血糖狀態(tài)，從而刺激了胰腺B細(xì)胞分泌過量的胰島素，導(dǎo)致巨大兒、畸形兒與新生兒呼吸困難綜合征的發(fā)生率明顯增高。糖尿病孕婦如果患有腎臟或血管病變，往往引起胎盤的供血量不足，致使胎兒發(fā)育遲緩或死胎。

臨床護(hù)理表明，根據(jù)不同病情的妊娠糖尿病患者采取恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理方法尤為重要。精確的葡萄糖篩查、全面的母嬰護(hù)理、最佳的分娩時期與分娩方式的選擇以及新生兒與產(chǎn)褥期的精心護(hù)理，可以有效控制患者的血糖，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，減少妊娠合并糖尿病對母嬰的危害。

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