王文文 潘明安

1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液科（中山大學(xué)血液病研究所），廣東廣州 510630；

2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科（中山大學(xué)呼吸疾病研究所），廣東廣州 510630

馬爾尼菲青霉菌 （PM）感染引起馬爾尼菲青霉菌?。≒SM），在免疫功能正常時(shí)發(fā)病率極低且病灶局限，但在免疫功能缺陷人群，尤其艾滋?。ˋIDS）患者發(fā)病率明顯升高，易形成播散性感染。此病在東南亞地區(qū)發(fā)病率高，廣東地區(qū)由于較溫暖、潮濕，適合該菌生長(zhǎng)，同時(shí)隨著HIV的流行增加，PSM的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1]。本文筆者對(duì)本院確診為AIDS合并馬爾尼菲青霉菌感染的19例患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月～2011年12月本院確診為AIDS合并馬爾尼菲青霉菌感染共19例，其中，男15例，女4例，年齡36～69歲，其中，合并呼吸道細(xì)菌感染10例，腸道細(xì)菌感染2例，乙型肝炎病毒攜帶者2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

HIV診斷符合2006年 《中國(guó)艾滋病診斷與治療指南》，所有標(biāo)本均經(jīng)過本院和廣東省疾病預(yù)防控制中心 （CDC）確證為HIV陽(yáng)性，馬爾尼菲青霉菌感染的診斷以血或者骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性為金標(biāo)準(zhǔn)[2]。采用NCCLS推薦的濃度梯度法檢測(cè)氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B和5-氟胞嘧啶對(duì)馬爾尼菲青霉菌的敏感性。

1.3 檢驗(yàn)方法

分析19例患者的臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、胸部影像學(xué)特點(diǎn)，并對(duì)病例進(jìn)行血和骨髓培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及體征

本組所有病例均有發(fā)熱，多為高熱，熱型呈弛張熱及不規(guī)則熱。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰13例（68.42%），表現(xiàn)為皮疹10例（52.63%），均為多個(gè)，多發(fā)生在頭面部和軀干上部，初為斑丘疹，高出皮膚，漸發(fā)展為皰疹、膿皰疹，伴瘙癢，易破潰，破潰后溢出膿性分泌物，干燥后結(jié)痂。全部病例都有中度以上貧血、消瘦，體重下降均達(dá)10%以上。有12例（63.16%）患者伴有不同程度的淋巴結(jié)腫大，其中包括頸部淋巴結(jié)腫大9例（47.37%），腹股溝淋巴結(jié)腫大3例（15.79%）。肝大5例（26.32%），腹痛 4例（21.05%），脾大 2例（10.53%），腹瀉 2例（10.53%），腹水 2例（10.53%）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

19例患者中，血常規(guī)WBC>10×109/L有3例（15.79%），<4×109/L 有 12 例（63.16%），（4～10）×109/L 有 4 例（21.05%），全部病例HGB<110 g/L，<90 g/L者13例（68.42%）。所有患者血清清蛋白均<35 g/L，ALT>40 U/L有5例 （26.32%），AST>40 U/L 有 5例（26.32%），15例（78.95%）外周血 CD4+淋巴細(xì)胞<50×106/L，4 例（21.05%）為（50～100）×106/L。

2.3 影像學(xué)檢查

胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部異常病變11例（57.89%），但均缺乏特征性，其中，表現(xiàn)為肺野斑片狀浸潤(rùn)陰影5例（26.32%），肺間質(zhì)性改變2例（10.53%），肺門腫大2例（10.53%），雙肺彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)1例（5.26%），雙側(cè)胸腔積液1例（5.26%）。

2.4 病原學(xué)檢查

入院時(shí)根據(jù)患者病情，收集血和骨髓培養(yǎng)檢查。結(jié)果全部病例的血培養(yǎng)均可發(fā)現(xiàn)PM，提示為播散型PSM，8例（42.11%）骨髓穿刺行骨髓培養(yǎng)為陽(yáng)性，2例（10.53%）腹腔穿刺行腹水培養(yǎng)為陽(yáng)性。對(duì)血培養(yǎng)檢出的PM進(jìn)行體外藥敏檢測(cè)，結(jié)果所有病例對(duì)伊曲康唑均敏感，18例（94.73%）對(duì)兩性霉素B敏感，15例（78.94%）對(duì)氟康唑敏感，14例（73.68%）對(duì)5-氟胞嘧啶敏感。

3 討論

青霉菌屬共有300多種，其中多數(shù)不致病，馬爾尼菲青霉菌（PM）是少數(shù)能使人體致病的青霉菌之一，它在正常健康人群感染率極低，在艾滋病患者中感染率較高。AIDS合并PM感染易在體內(nèi)廣泛播散，病情發(fā)展快，導(dǎo)致治療成本高，是PM對(duì)人體致命的主要原因，因此，艾滋病與馬爾尼菲青霉菌雙重感染越來(lái)越受到關(guān)注。

本組病例年齡以青中年為主，追蹤流行病學(xué)可知傳播途徑以性接觸為主，提示目前HIV感染正在向一般人群蔓延。隨著AIDS發(fā)生率的增加，馬爾尼菲青霉菌感染病例也隨之增多，已成為艾滋病患者最常見的機(jī)會(huì)性感染，故現(xiàn)已把馬爾尼菲青霉菌感染作為艾滋病診斷的一個(gè)重要診斷線索[3]。

AIDS合并PSM缺乏典型的臨床表現(xiàn)，常因感染部位不同、疾病進(jìn)展不同而有各種不同的臨床特征，故臨床容易漏診。AIDS患者免疫力下降，PM進(jìn)入血液循環(huán)后向全身播散，最常累肺部和皮膚黏膜，內(nèi)臟各器官如肝、脾、腎，漿膜腔如心包、腹膜及骨髓等受侵犯后可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損害的癥狀。本組資料顯示發(fā)熱、貧血、消瘦等為其共同臨床表現(xiàn)，以呼吸道感染為主的病例癥狀主要為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，胸部影像學(xué)的改變無(wú)特異性特征，病原學(xué)可合并細(xì)菌、真菌感染，與細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎、結(jié)核不易區(qū)分，臨床較難鑒別[4]。皮膚受侵犯可有典型的皮疹，對(duì)診斷有一定提示意義，可通過取病理活檢及破潰分泌物培養(yǎng)以明確診斷。消化系統(tǒng)表現(xiàn)主要為腹瀉、腹痛、肝脾腫大、肝功能損害，需與腸道細(xì)菌感染相鑒別。血液系統(tǒng)常表現(xiàn)為不同程度的貧血、淺表淋巴結(jié)腫大，部分病例骨髓培養(yǎng)PM陽(yáng)性，臨床需要注意與淋巴瘤相鑒別。由此總結(jié)，確診為AIDS的患者，出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、消瘦，臨床出現(xiàn)呼吸道癥狀或者消化道癥狀、特異性皮疹以及肝、脾、淋巴結(jié)腫大，使用一般抗細(xì)菌治療效果不佳者，宜早行PSM相關(guān)的病原學(xué)檢查，對(duì)早期診斷和預(yù)后的改善至關(guān)重要。

本組病例中，大部分患者白細(xì)胞不高，小于4×109/L有12例，可能與晚期艾滋病患者免疫功能極度低下有關(guān)，也可能與細(xì)胞免疫功能被嚴(yán)重毀壞或者青霉菌對(duì)骨髓的抑制有關(guān)[5]。

PSM可分為局限型和播散型。PM的致病機(jī)制與宿主機(jī)體的免疫防御狀況密切相關(guān)，PM感染人體后可累及多個(gè)臟器，導(dǎo)致的病理改變包括化膿性炎癥、無(wú)反應(yīng)性壞死性炎癥、肉芽腫等。馬爾尼菲青霉菌在37℃人體溫度條件下適合生長(zhǎng)繁殖，且易侵犯血管，艾滋病患者由于T淋巴細(xì)胞免疫缺陷，極容易通過血液發(fā)生播散型感染[6]，使得PSM的兇險(xiǎn)程度及病死率明顯高于其他真菌感染。本組病例血液中馬爾尼菲青霉菌均為陽(yáng)性，提示血培養(yǎng)陽(yáng)性率高，可作為馬爾尼菲青霉菌播散最重要的診斷依據(jù)。李凌華等[6]報(bào)道CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50個(gè)/μL時(shí)容易發(fā)生PM播散感染，本組病例中CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50×106/L的15例患者不僅血培養(yǎng)全部為陽(yáng)性，并且其中8例骨髓培養(yǎng)和2例腹水培養(yǎng)找到該菌，可見馬爾尼菲青霉菌全身播散感染易發(fā)生在免疫功能極度低下的艾滋病患者，并累及多個(gè)器官，因此，臨床上對(duì)HIV感染患者出現(xiàn)前述臨床表現(xiàn)，并且CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50×106/L，抗細(xì)菌治療效果不佳時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行多部位取材培養(yǎng)或活檢，以提高診斷率。

播散性馬爾尼菲青霉菌病病情發(fā)展快，未經(jīng)治療病死率高，及時(shí)、足量、有效的抗真菌治療，可使PSM長(zhǎng)期緩解或治愈。咪唑類如氟康唑等由于價(jià)格相對(duì)較低且副作用較小，目前作為臨床治療的首選，但本組患者中體外培養(yǎng)敏感率僅為78.94%，Supparatpinyo K等[7]報(bào)道單用氟康唑治療AIDS合并PSM易復(fù)發(fā)。美國(guó)CDC推薦AIDS合并PSM的治療方案為兩性霉素B-伊曲康唑序貫療法[8]，不能耐受AMB副作用者可選用兩性霉素B脂質(zhì)體，可明顯減輕毒副作用。

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