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經(jīng)驗(yàn)治療、搶先治療和針對性治療侵襲性霉菌病隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果混合比較的系統(tǒng)回顧

Systematic review and mixed treatment comparison of randomized evidence for empirical, pre-emptive and directed treatment strategies for invasive mould disease

侵襲性霉菌病是惡性血液病患者發(fā)病和死亡的主要原因之一。在20年前，治療侵襲性霉菌病藥物只有兩性霉素B和伊曲康唑。目前，已開發(fā)出脂質(zhì)體兩性霉素B、卡泊芬凈、伏立康唑、泊沙康唑等新型抗真菌藥。這些新藥大大提高侵襲性霉菌病的治療療效并增加經(jīng)驗(yàn)積累。多種治療方案和新的診斷方法使治療策略發(fā)生了變化。雖然嗜中性粒細(xì)胞缺乏伴持續(xù)發(fā)熱患者的抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療仍被廣泛應(yīng)用，但只證明新型唑類藥物的預(yù)防應(yīng)用對侵襲性曲霉病有效，并適用于所有真菌感染?？拐婢鷵屜刃灾委煹哪康氖窃缙谥委熚⑿〔≡?，并可能取得滿意療效。本文采用標(biāo)準(zhǔn)及混合治療效應(yīng)薈萃分析2種方法，系統(tǒng)評價抗霉菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的血液病患者和搶先性治療侵襲性霉菌病的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究，并總結(jié)所有針對性治療策略相關(guān)證據(jù)。

應(yīng)用計算機(jī)檢索Medline, Embase, Cinahl, Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫的英語相關(guān)文獻(xiàn)，共納入10篇隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，涉及4 094例患者。其中經(jīng)驗(yàn)治療文章7篇，搶先治療文章2篇，針對性治療文章3篇?？姑咕?jīng)驗(yàn)性治療侵襲性真菌感染的混合治療效應(yīng)薈萃分析結(jié)果顯示：卡泊芬凈比兩性霉素B明顯提高患者生存率(OR: 0.45; 95%CI: 0.23～0.88)。卡泊芬凈療效也優(yōu)于脂質(zhì)體兩性霉素B(OR:0.661; 95%CI: 0.434～0.997)、伏立康唑(OR:0.479; 95%CI: 0.24～0.938)、兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物(OR:0.238; 95%CI: 0.068～0.77)，而伊曲康唑、兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物、伏立康唑、兩性霉素B脂質(zhì)體分散劑、脂質(zhì)體兩性霉素B與兩性霉素B比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。比較上述各藥物治療結(jié)果亦無差異。采用傳統(tǒng)薈萃分析2篇匯總研究結(jié)果提示：搶先性與經(jīng)驗(yàn)性抗霉菌治療策略對患者全因性病死率無明顯差異。對于確診侵襲性曲霉病的抗真菌治療效應(yīng)混合薈萃分析結(jié)果顯示：伏立康唑比兩性霉素B明顯提高患者生存率(OR: 0.58; 95%CI: 0.35～0.97)，兩性霉素B脂質(zhì)體分散劑及脂質(zhì)體兩性霉素B與兩性霉素B比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。伏立康唑和脂質(zhì)體兩性霉素B療效明顯優(yōu)于兩性霉素B。脂質(zhì)體兩性霉素B的療效優(yōu)于兩性霉素B膠質(zhì)分散劑(OR: 3.695; 95%CI: 1.019～14.28)，伏立康唑優(yōu)于兩性霉素B膠質(zhì)分散劑(OR: 2.411; 95%CI: 1.071～5.324)，伏立康唑和脂質(zhì)體兩性霉素B對侵襲性曲霉病的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)論：基于生存結(jié)果分析，卡泊芬凈可作為最有效經(jīng)驗(yàn)性治療藥物的首選；與兩性霉素B相比，伏立康唑在確診侵襲性曲霉病的治療中可作為首選藥物。在治療反應(yīng)方面，上述各種經(jīng)驗(yàn)治療藥物無明顯差異，而針對性治療采用脂質(zhì)體兩性霉素B及伏立康唑的療效明顯優(yōu)于兩性霉素B。

致謝 感謝美捷登生物科技有限公司段柳博士為本文摘譯提供幫助和默沙東(中國)投資有限公司的支持。

Freemantle N, Tharmanathan P, Herbrecht R. Systematic review and mixed treatment comparison of randomized evidence for empirical, pre-emptive and directed treatment strategies for invasive mould disease. J Antimicrob Chemother, 2011, 66 Suppl 1:i25-35.

王 椿摘譯 汪 復(fù)審校

2015-04-27