趙高倫

貴州省福泉市婦幼保健院，貴州福泉 550500

直腸末端黏膜下和肛管末梢靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張和迂曲而形成的柔軟靜脈團(tuán)稱為痔，為臨床常見病，多見于成年人，重度痔瘡會(huì)嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)和生活[1]。痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH技術(shù)）的療效己在國(guó)內(nèi)外獲得廣泛認(rèn)同[2]，其近期及遠(yuǎn)期療效均理想，不易復(fù)發(fā)，具有操作簡(jiǎn)單、安全有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。但PPH技術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用不成熟，尚存在很多問題，本文通過分析本院在應(yīng)用PPH技術(shù)中的問題，總結(jié)出規(guī)范和合理使用PPH技術(shù)的有效經(jīng)驗(yàn)，有效避免和解決了PPH治療中的不良問題。

1 痔的基本概述

痔是基層群眾常見病、多發(fā)病，因此有“十人九痔”之說。據(jù)統(tǒng)計(jì)，痔的發(fā)病率占人口總數(shù)的40%左右，占肛腸疾病構(gòu)成比的87.25%[3]。對(duì)痔的概念傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，痔是直腸下端或肛管的末梢靜脈發(fā)生迂曲、擴(kuò)張而形成的隆起靜脈團(tuán)；或者是結(jié)締組織增生肥大，結(jié)為皮贅?biāo)?；?jīng)過研究，人們對(duì)痔瘡又有了新的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為正常人在肛管和直腸末端的黏膜下有一種稱之為“肛墊”的特殊組織結(jié)構(gòu)，是人人都有的解剖結(jié)構(gòu)，它與肛門括約肌一起，有精細(xì)的閘門功能，協(xié)助肛門的正常閉合，起節(jié)制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著在直腸肛管肌壁上，排便時(shí)受腹壓作用被推向下，排便完后借助其自身的收縮功能，縮回到肛管內(nèi)。當(dāng)肛墊發(fā)生充血、肥大、松弛和斷裂后，其彈性回縮作用減弱，從而逐漸下移、脫垂，并導(dǎo)致靜脈叢淤血和曲張，久而久之即形成痔。中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)痔定義為：痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊。

2 痔的治療進(jìn)展

過去關(guān)于痔的治療方法一般采用口服藥物、飲食調(diào)節(jié)、藥物治療、注射療法、紅外線凝固療法、膠圈套扎療法、液氮冷凍等，其主要適用于Ⅰ度和Ⅱ度痔，Ⅲ度和Ⅳ度痔的傳統(tǒng)根治方法是手術(shù)切除剝?cè)?，在肛管、肛緣皮膚上留下一個(gè)倒V字型切口以利引流，而肛管和肛緣作為肌體敏感區(qū)之一，其神經(jīng)纖維分布豐富，這一區(qū)域的任何病理性改變和損傷皆可引起劇烈疼痛[4]。因此，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后疼痛以及傷口愈合時(shí)間過長(zhǎng)、術(shù)后出血、并發(fā)癥多等都是不可避免的問題。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)肛管直腸解剖及痔的發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)的不斷深入，有關(guān)痔手術(shù)的方式在不斷改進(jìn)。PPH手術(shù)又稱吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，是建立在肛墊學(xué)說基礎(chǔ)上運(yùn)用吻合器治療環(huán)狀脫垂痔的新技術(shù)。是美國(guó)強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司愛惜康內(nèi)鏡外科部與意大利學(xué)者朗格博士合作于1998年成功研制的一種專門用于治療Ⅱ～Ⅳ度重痔不破壞肛墊正常生理功能且顯著縮短手術(shù)時(shí)間并極大減輕術(shù)后疼痛的痔吻合術(shù)。Longo博士提出的PPH術(shù)式在治療解決如何更加符合生理、縮短住院時(shí)間、在減少術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥方面取得了顯著的成效，并且應(yīng)用日益廣泛[5]。

3 基層醫(yī)院PPH應(yīng)用系列問題的認(rèn)識(shí)

隨著PPH手術(shù)的迅速開展，也出現(xiàn)了一些不容忽視的問題，筆者就本院應(yīng)用開展情況結(jié)合相關(guān)報(bào)道對(duì)存在的問題作粗淺的認(rèn)識(shí)和總結(jié)，認(rèn)為，這些問題的存在在一定程度上影響了該技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣，不利于基層患者享用該先進(jìn)技術(shù)的成果。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證把握不嚴(yán)，過度醫(yī)療增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或擴(kuò)大手術(shù)治療范圍達(dá)不到患者期望效果

痔瘡的治療原則為明確痔的本質(zhì)，不可“見痔就治”；痔的療效標(biāo)準(zhǔn)是癥狀解除，不是一定要消除痔體，無癥狀的痔無需治療，有癥狀的痔并非需根治，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于一些癥狀體征較輕的Ⅱ度及以下的痔，通過采用口服藥物、飲食調(diào)節(jié)、藥物治療、注射療法、膠圈套扎療法等一樣可達(dá)到治療目的。而當(dāng)前一些民營(yíng)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為達(dá)到增加創(chuàng)收或盈利的目的濫用PPH手術(shù)，造成過度醫(yī)療，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使受治患者的利益受到一定程度損害，且患者自覺疾病程度與醫(yī)療支出不對(duì)稱，不愿意主動(dòng)接受該療法。另外，對(duì)目前臨床上比較多見有明顯外痔皮贅的Ⅲ、Ⅳ度混合痔和內(nèi)痔伴結(jié)締組織性外痔患者，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是一些民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，吹噓擴(kuò)大單純PPH手術(shù)的效果，結(jié)果術(shù)后往往殘留外痔及皮贅或聯(lián)合切除術(shù)后疼痛程度與期望效果不對(duì)稱，使患者滿意度降低。

3.2 手術(shù)操作不規(guī)范或經(jīng)驗(yàn)不足，治療逾期效果不理想

PPH手術(shù)是比較安全的，但也有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，最為常見和嚴(yán)重的是術(shù)后出血，嚴(yán)重者甚至危及生命，這與術(shù)者術(shù)中規(guī)范操作和預(yù)見性預(yù)防及處理不當(dāng)有很大的關(guān)系，一旦出血也應(yīng)具備再次手術(shù)止血的能力和條件，否則將會(huì)片面的認(rèn)為該手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)而不敢推廣和使用；另外，與外剝內(nèi)扎手術(shù)不同的是，PPH手術(shù)依靠對(duì)痔上方直腸黏膜切除將肛墊向上方牽拉，使肛墊復(fù)位，如果荷包縫合部位過高，范圍過小，尤其是重度痔脫垂患者，手術(shù)可能完全無效；縫合部位過低，縫合過深，術(shù)后因解剖因素使部分患者產(chǎn)生疼痛或感染導(dǎo)致直腸瘺等，手術(shù)結(jié)果與逾期效果不一致，患者不滿意，使術(shù)者也處于尷尬境地，人為降低了PPH術(shù)的優(yōu)勢(shì)，影響使用推廣。

3.3 盲目選用進(jìn)口“吻合器”，加大患者治療代價(jià)

PPH技術(shù)在國(guó)內(nèi)已經(jīng)有10余年的應(yīng)用歷程，對(duì)其手術(shù)的關(guān)鍵性工具“吻合器”的使用原理、構(gòu)造等的研究已經(jīng)相對(duì)成熟，有很多生產(chǎn)廠家所生產(chǎn)的“吻合器”均達(dá)到國(guó)家甚至于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，其治療效果與進(jìn)口產(chǎn)品是沒有本質(zhì)上區(qū)別的，而且價(jià)格普遍低于進(jìn)口產(chǎn)品價(jià)格50%～70%，可以滿足患者的治療需求。而一些醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商由于與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員存在不正當(dāng)利益關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員為達(dá)到某種利益，盲目向患者推薦進(jìn)口或高價(jià)“吻合器”，使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，治療代價(jià)加大，對(duì)該先進(jìn)治療技術(shù)望而卻步，不利于推廣使用。

4 重視合理應(yīng)用PPH，有效避免和解決基層“痔瘡”患者PPH治療不良系列問題

基層患者由于受經(jīng)濟(jì)及文化水平的影響，自我保健意識(shí)相對(duì)較差，因此，“痔瘡”疾病往往是在癥狀體征比較典型時(shí)才就診，就診病例中中重度病例較多；在基層醫(yī)院如何更好地推廣和合理應(yīng)用PPH術(shù)，以解決基層患者“痔瘡”治療系列問題是一個(gè)值得探討和重視的問題，筆者有以下幾點(diǎn)建議：

4.1 基本條件保障

開展該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)該具備二級(jí)或相當(dāng)于二級(jí)水平的醫(yī)院，有專業(yè)的科室及具備專業(yè)理論的技術(shù)人員，專業(yè)技術(shù)人員需經(jīng)過嚴(yán)格的技術(shù)培訓(xùn)和具備嫻熟的實(shí)踐操作能力，一旦出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥或手術(shù)意外有及時(shí)處置的基本醫(yī)療條件和處置能力，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)安全。

4.2 嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，靈活聯(lián)用輔助治療措施提高療效

任何手術(shù)方法都有相關(guān)的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證，PPH手術(shù)也不例外，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組專門制定了《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范》，詳細(xì)闡述了PPH的臨床適應(yīng)證[6]：（1）環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔；（2）導(dǎo)致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂。PPH手術(shù)的主要禁忌證：急性嵌頓痔，Ⅲ、Ⅳ度混合痔和內(nèi)痔伴結(jié)締組織性外痔，對(duì)于肛門狹窄、直腸黏膜有嚴(yán)重炎癥或纖維化也不宜使用。因此，在臨床上應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，不能盲目地?cái)U(kuò)大手術(shù)范圍，以免給患者增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或因療效與期望值不對(duì)稱影響廣大患者對(duì)該技術(shù)的認(rèn)可和接受。另外，由于痔病的發(fā)病原因較多，癥狀體征多樣，因此，在治療中針對(duì)部分Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔患者存在同時(shí)伴有外痔、皮贅、肥大肛乳頭或者單純性肛瘺等其他情況時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，說明單純PPH手術(shù)與聯(lián)合應(yīng)用其他方法治療的效果和術(shù)后疼痛程度的比較，以獲取患者的支持與理解，在遵守PPH手術(shù)常規(guī)的情況下同時(shí)切除伴發(fā)的皮贅、表淺肛瘺或?qū)PH術(shù)后仍然脫出的痔核進(jìn)行外剝內(nèi)扎，以達(dá)到治療效果，增加患者滿意度。

4.3 重視手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理

任何手術(shù)都不可絕對(duì)避免相關(guān)的并發(fā)癥，PPH手術(shù)也不例外，其中最為常見的并發(fā)癥為：

4.3.1 術(shù)后出血 是最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生原因多與手術(shù)處置有關(guān)，重在預(yù)防。通過臨床總結(jié)，除圍術(shù)期做好必要的血生化檢查，排除凝血功能障礙、控制局部炎癥水腫等外，手術(shù)過程是預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵所在。其預(yù)防措施為：（1）荷包縫合在黏膜下層與肌層之間進(jìn)針，荷包縫合過淺不僅影響治療效果，而且易于出血；（2）行荷包縫合時(shí)宜選用專用滑線或無損傷縫合線，縫合時(shí)盡量一次完成，切忌反復(fù)進(jìn)退縫合，以減少線體及縫合針對(duì)黏膜的損傷出血；（3）縫合時(shí)若發(fā)生血腫，可用縫合器壓迫紗塊壓迫血腫片刻以防止血腫增大，若血腫較大，可在血腫明顯處另作一荷包縫合，以便吻合時(shí)切除較多的血腫組織以避免術(shù)后感染出血；（4）在順時(shí)針旋緊吻合器后不宜立即擊發(fā)，應(yīng)停留約30 s左右，在擊發(fā)吻合器時(shí)將吻合口紅色標(biāo)志收到視窗的最下方，擊發(fā)后緊握手柄，停留約30 s左右，以加強(qiáng)釘合及壓迫達(dá)到止血效果；（5）退出吻合器前向逆時(shí)針方向旋松吻合器并輕輕按原角度順向取出。切忌未擰松吻合器而強(qiáng)行變向拉出吻合器，以免造成吻合釘松脫或吻合口全周撕裂致廣泛出血；（6）術(shù)畢認(rèn)真檢查吻合口是否滲血或博動(dòng)性出血，如有出血應(yīng)先縫合搏動(dòng)性出血，后處理一般滲血；（7）術(shù)后少量出血可予以壓迫、腎上腺紗布填塞等處理，繼發(fā)明顯出血者，應(yīng)迅速建立靜脈通道，維持循環(huán)血容量，及時(shí)送手術(shù)室，在肛門鏡下跨吻合口縫合止血處理。

4.3.2肛門疼痛 PPH術(shù)后肛門疼痛一般較輕微，但也有個(gè)別疼痛較明顯，疼痛原因可能與以下原因有關(guān)：（1）術(shù)中過度擴(kuò)肛門，損傷肛管直腸組織；（2）吻合口過低接近齒線痛區(qū)；（3）術(shù)中聯(lián)合切除結(jié)扎其他肛門組織疾病產(chǎn)生傷口而引起疼痛；（4）術(shù)后紗塊填塞過多引起肛門擴(kuò)張水腫。

預(yù)防措施為：（1）保證有良好的麻醉效果，一般宜選用骶管或硬膜外麻醉；（2）術(shù)中擴(kuò)張肛門要輕柔，（3）吻合口宜選擇在齒線上3～4 cm無痛區(qū)；（4）對(duì)于靜脈曲張型外痔，PPH術(shù)后一般可即時(shí)上提肛內(nèi)及自行萎縮，不必追加手術(shù)，對(duì)明顯結(jié)締組織外痔，作切除后局部用亞甲蘭利多卡因封閉處理，以減輕術(shù)后疼痛。

術(shù)后疼痛處理：（1）加強(qiáng)與患者溝通，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病信心；（2）術(shù)后避免辛辣刺激飲食，保持軟便，（3）疼痛明顯者可口服或肌注鎮(zhèn)痛藥物。

4.3.3 尿貯留 發(fā)生原因?yàn)椋海?）骶管麻醉的后繼影響，尤其在術(shù)前有排尿功能障礙的前列腺肥大的老年患者；（2）術(shù)后患者會(huì)陰部的不適，包括術(shù)后的疼痛和懼怕心理；（3）術(shù)后患者行動(dòng)不便，在病床上用尿盆不習(xí)慣而引起的長(zhǎng)時(shí)間憋尿；（4）術(shù)中補(bǔ)液太多太快。

預(yù)防：手術(shù)前后適當(dāng)控制口服或靜脈輸液、術(shù)中操作輕柔、術(shù)后肛內(nèi)不宜過多填塞、減輕術(shù)后疼痛等。處理：盡量鼓勵(lì)患者自行排尿，必要時(shí)予以膀胱按摩和熱敷，持續(xù)排尿困難者則予導(dǎo)尿處理，次日拔管。

4.3.4 直腸陰道瘺 此癥發(fā)生率較低，其原因?yàn)楹砂p合時(shí)對(duì)女性直腸前壁超過直腸肌層甚至進(jìn)入陰道內(nèi)壁，吻合時(shí)切除了部分陰道組織或前壁血腫處置不當(dāng)，術(shù)后感染而造成。

預(yù)防：女性患者手術(shù)行直腸前壁荷包縫合時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握直腸黏膜縫合深度，宜淺不宜深，對(duì)于已婚女性，在縫合前常規(guī)消毒會(huì)陰、陰道、肛門，行荷包縫合時(shí)先以左手食指插入女性陰道內(nèi)以指腹托起前側(cè)陰道壁，以感知縫合針在陰道前壁組織穿透情況，在置入吻合器并漸收緊痔吻合器后，以手指再次插人陰道，確認(rèn)無陰道組織嵌入后，方可擊發(fā)吻合。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的血腫要視其大小作必要處理，術(shù)后要加強(qiáng)感染的控制以避免瘺的形成。

4.3.5 手術(shù)無效 PPH手術(shù)是依靠對(duì)痔上方直腸黏膜切除，將肛墊向上方牽拉，使肛墊復(fù)位，同時(shí)切斷位于黏膜下層來自于直腸上動(dòng)脈的血液供應(yīng)，使術(shù)后痔核趨于變小并萎縮。如果荷包縫合部位過高，尤其是重度痔脫垂或直腸脫垂患者，牽拉懸吊的程度有限可能導(dǎo)致手術(shù)完全無效。因此，荷包縫合線位置應(yīng)在齒狀線以上約3～4 cm處為宜；對(duì)于直腸黏膜重度脫垂或內(nèi)痔重度脫垂患者，可行雙荷包縫合，以切除更多的松弛黏膜組織，提高懸吊作用；對(duì)于靜脈曲張型混合痔術(shù)畢回縮程度稍差者可不予處理，術(shù)后因血液供應(yīng)受限，痔核可在15 d左逐漸萎縮；如果出現(xiàn)結(jié)締組織外痔痔核回縮不全，應(yīng)當(dāng)追加外剝內(nèi)扎手術(shù)作為補(bǔ)充治療措施，以完善治療效果，避免二次手術(shù)。

5 加強(qiáng)行政監(jiān)管，避免過度醫(yī)療

對(duì)Ⅰ度或孤立性Ⅱ度內(nèi)痔，盡管PPH治療同樣達(dá)到治療目的，但畢竟其手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，且手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，最重要的是吻合器費(fèi)用相對(duì)昂貴，而注射、橡皮圈套扎等對(duì)于上述情況有效率可達(dá)90%以上，且簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)，創(chuàng)傷小，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家也仍然作為治療的首選。因此，不是所有痔瘡都將用 PPH手術(shù)取代，具體采用什么方法應(yīng)根據(jù)安全有效、簡(jiǎn)單宜行、經(jīng)濟(jì)節(jié)約的原則，避免過度醫(yī)療增加患者負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源。另外，在選用吻合器時(shí)也應(yīng)遵循質(zhì)量可靠、使用安全、符合標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)濟(jì)利民的準(zhǔn)則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能科室及衛(wèi)生行政主管部門要加強(qiáng)督查監(jiān)管，建立有效機(jī)制，避免過度醫(yī)療，促進(jìn)PPH技術(shù)在基層醫(yī)院的良性發(fā)展。

總之，PPH的發(fā)明為重度脫垂性痔的治療提供了一種簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全、有效的新技術(shù)，具有操作時(shí)間短、臨床療效好、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、患者滿意程度高的特點(diǎn)，是傳統(tǒng)手術(shù)療法所不具有的。但由于其本身的特點(diǎn)，吻合器的選擇、荷包縫合深度、吻合口位置的高低、是否聯(lián)合應(yīng)用其他治療方法、早期識(shí)別和預(yù)防處理并發(fā)癥以及處置嚴(yán)重并發(fā)癥的水平和條件等對(duì)患者治療結(jié)果及康復(fù)都具有重要意義。因此，在基層醫(yī)院對(duì)患者的治療中，我們必須認(rèn)識(shí)到PPH手術(shù)只是對(duì)原有痔治療方法的一種補(bǔ)充，而不是替代，在治療選擇時(shí)因遵循安全有效、簡(jiǎn)單宜行、經(jīng)濟(jì)節(jié)約的原則，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的合理選擇和重視對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防與積極處置，有效避免和解決基層患者“痔瘡”PPH治療系列不良問題，保障患者權(quán)益，保障治療的安全和質(zhì)量，使其達(dá)到應(yīng)有的治療效果，提高患者生活質(zhì)量。

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