李 洋 王耿澤

1.河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院婦科，河南南陽(yáng) 473000；2.河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，河南南陽(yáng) 473000

子宮脫垂在農(nóng)村中老年婦女中較為多見(jiàn)，子宮脫垂患者常有骶腰部疼痛或下墜感，若脫出的子宮長(zhǎng)期與外界摩擦可出現(xiàn)子宮頸潰爛出血甚至感染，使患者行動(dòng)不便，Ⅲ度脫垂患者可出現(xiàn)尿潴留，還可發(fā)生壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。子宮脫垂的常規(guī)治療方法是婦科手術(shù)治療，手術(shù)方式多選用陰式子宮切除和陰道前后壁修補(bǔ)，此種手術(shù)方式因子宮的切除往往導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量下降。隨著近幾十年來(lái)保留子宮的盆底重建手術(shù)逐漸走向成熟及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，加之生活水平的提高，患者對(duì)保留子宮手術(shù)的愿望非常強(qiáng)烈，本院2009年11月～2010年11月對(duì)15例子宮脫垂患者采用經(jīng)腹腔鏡子宮骶岬無(wú)張力固定術(shù)，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年11月～2010年 11月在本院住院子宮脫垂患者 15 例，年齡 40～68 歲，平均（50.10±10.25）歲，15 例患者均為經(jīng)產(chǎn)婦。根據(jù)盆腔器官脫垂分度（POP-Q分類法），15例患者中，Ⅰ度脫垂 3例、Ⅱ度 8例、Ⅲ度4例，合并陰道前壁脫垂Ⅱ度8例，子宮頸明顯延長(zhǎng)者6例。患者術(shù)前均行新柏氏薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（thinPrep cytology test，TCT），以排除子宮頸惡性病變，行腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等檢查以排除子宮附件器質(zhì)性疾病，并且患者無(wú)再生育要求。

1.2 材料及手術(shù)方法

補(bǔ)片選用美國(guó)艾瑞姆公司生產(chǎn)的15 cm×7.5 cm平面補(bǔ)片。（1）子宮骶岬固定術(shù)：插管全麻，改良截石位，手術(shù)入路采用三孔法入路 （橫形切開臍孔皮膚長(zhǎng)10 mm，10 mm套管針穿刺進(jìn)入腹腔，置入腹腔鏡，下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺置入10 mm套管以備超聲刀通過(guò)，左麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺置入5 mm套管），探查如盆腔有粘連，先松解粘連，自右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)剪開側(cè)腹膜并向左下分離進(jìn)入骶前間隙，暴露骶岬及骶岬上方前縱韌帶，繼續(xù)向下前將陰道直腸窩處腹膜剪開并游離陰道直腸間隙，顯露陰道后壁約5 cm×3 cm，將疝補(bǔ)片修剪成梯形，寬端與陰道后壁縫合，窄端縫合于骶岬上方前縱韌帶，連續(xù)縫合后腹膜。（2）子宮圓韌帶懸吊：在恥骨聯(lián)合上2 cm中線兩側(cè)2～3 cm處分別取0.5 cm橫行切口切開皮膚皮下組織為雙側(cè)恥上切口，自右恥上切口一側(cè)將普通直縫合針帶10號(hào)絲線垂直腹壁穿透進(jìn)入腹腔，線頭一端留于腹壁外，腹腔鏡下用該縫合針縫合同層圓韌帶子宮起始段（盡量靠近子宮），鏡下將該縫合針自該側(cè)腹壁切口的另一端垂直腹壁穿出，此為第一結(jié)扎線。同法處理對(duì)側(cè)圓韌帶，即為第二結(jié)扎線。分別將第一結(jié)扎線和第二結(jié)扎線兩端打結(jié)將圓韌帶固定于同側(cè)腹直肌鞘上。打結(jié)前放出部分 CO2氣體使腹內(nèi)壓降至10 mm Hg以下以利于懸吊。最后放出CO2氣體，拔出導(dǎo)管鞘，封閉切口。術(shù)后行陰道檢查以了解子宮頸上提位置，以子宮頸距處女膜在6 cm以上為滿意。

1.3 隨訪

患者出院后由本科室進(jìn)行隨訪，采用電話隨訪和門診隨訪相結(jié)合的方式，隨訪3～36個(gè)月，分別于術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及36個(gè)月進(jìn)行，15例患者中無(wú)1人失訪。

2 結(jié)果

15例患者無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)情況，術(shù)中平均出血量（40±10）mL，平均手術(shù)時(shí)間（53.15±5.30） min，術(shù)后住院時(shí)間 3～7 d，平均（4.50±1.50） d。 術(shù)中、術(shù)后無(wú)輸尿管、腸管損傷、腸粘連、腸梗阻、尿失禁、排尿困難等手術(shù)副損傷和并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)患者，有性生活患者對(duì)性生活滿意度明顯提高。

3 討論

手術(shù)是治療中重度子宮脫垂的主要方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要包括陰式子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。兩種術(shù)式手術(shù)目的僅為緩解癥狀，盡可能使患者在解剖和功能上恢復(fù)正常。術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)子宮脫垂患者的隨訪情況提示中重度脫垂復(fù)發(fā)率達(dá)21%[1]，加之術(shù)后患者生活質(zhì)量的下降，傳統(tǒng)的手術(shù)方法并不是治療子宮脫垂的最佳選擇，需要改進(jìn)手術(shù)方式降低復(fù)發(fā)率[2]。

子宮盆腔正常位置的維持和固定主要源于子宮周圍的支持結(jié)構(gòu)：主韌帶和宮骶韌帶復(fù)合體為主要支持結(jié)構(gòu)，其次是膀胱宮頸筋膜及直腸筋膜以及外圍軟組織[3]。子宮脫垂等盆腔器官膨出的病因是子宮支持結(jié)構(gòu)的損傷和盆隔的虛弱而導(dǎo)致子宮的位置和陰道穹隆位置的下移。所以子宮切除術(shù)對(duì)生殖道脫垂疾病的盆底修復(fù)無(wú)任何意義。另外，隨著現(xiàn)代女性生活方式和追求的改變，越來(lái)越多的女性愿意接受保留子宮的手術(shù)而拒絕輕易切除子宮[4]，故經(jīng)腹腔鏡手術(shù)在治療陰道脫垂手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)日益凸顯。在本組手術(shù)中，筆者體會(huì)有以下細(xì)節(jié)需要注意：（1）在縫合陰道壁時(shí)注意不要縫透。（2）要確認(rèn)骶前間隙明確，不損傷骶前經(jīng)脈。（3）補(bǔ)片腐蝕是最常見(jiàn)的問(wèn)題，文獻(xiàn)報(bào)道侵蝕發(fā)生率8.3%～30.3%不等[5-6]。本組患者將補(bǔ)片放置于腹膜后并重建后關(guān)閉腹膜，避免了侵蝕的發(fā)生，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。（4）對(duì)患者的篩選，本手術(shù)僅可適用于無(wú)生育要求的女性。

綜上所述，本組臨床研究在經(jīng)典的子宮骶骨固定術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合微創(chuàng)外科理念，采用腔鏡手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)，不僅能保留子宮，重建盆底功能，且該種手術(shù)方式創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，療效確切，具有較高的經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生價(jià)值，對(duì)無(wú)生育要求的想保留子宮的患者是一個(gè)較為理想的選擇。

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