杜書靜

（泰安市中心醫(yī)院，山東 泰安 271000）

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤，MM患者多為免疫功能受損的中老年，正常多克隆免疫球蛋白減少及中性粒細(xì)胞減少，容易發(fā)生細(xì)菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥；感染是多發(fā)性骨髓瘤（MM）最常見的并發(fā)癥和導(dǎo)致死亡的主要原因之一；大劑量化療后感染的機(jī)會也在增加。本文總結(jié)了在我們醫(yī)院住院化療的110例MM患者的臨床資料，并回顧性分析其中57例化療后發(fā)生感染的危險因素及臨床情況。

1 材料與方法

1.1 一般資料

自2004年～2011年在我院血液科確診并化療的110例多發(fā)性骨髓瘤患者，診斷依據(jù)張之南等主編《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]；110例MM患者男66例，女44例，年齡30～85歲，中位年齡57歲；其中57例符合醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-5]。VMP方案組41例、感染15例（女17例、感染6例，男24例、感染9例）；VAD方案組69例、感染42例（女27例、感染16例，男42例、感染26例）。

1.2 分析方法

根據(jù)化療方案不同，分為VMP方案組和VAD方案組，對兩組患者化療后感染率、感染部位、病原菌、繼發(fā)疾病進(jìn)行比較，統(tǒng)計感染部位與病原菌結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 性別、年齡、不同化療方案與化療后感染的關(guān)系

110例MM患者中位年齡57歲，化療后感染57例，感染率為51.82%； 44例女性患者中位年齡59歲，化療后感染23例，感染率52.27%；66例男性患者中位年齡56歲，化療后感染34例，感染率51.52%；男女兩組相比無顯著性差異（P＞0.05）。110例MM患者中：VMP方案組41例，化療后感染15例，感染率36.58%，平均感染時間為5.9d；VAD方案組69例、感染42例，感染率60.80%，平均感染時間為11.8d；VMP方案組與VAD方案組比較有顯著性差異（P＜0.05）。VMP方案組41例、感染15例；其中女17例、感染6例、感染率35.29%，男24例、感染9例、感染率37.30%；VMP方案組中男女兩組比較無明顯差異。VAD方案組69例、感染42例；其中女27例、感染16例、感染率59.25%，男42例、感染26例、感染率61.90%；VAD方案組中男女兩組比較無明顯差異。110例MM患者，年齡≥60歲59例，化療后感染32例，感染率54.23%；年齡＜60歲51例，化療后感染25例，感染率49.02%；中青年組略低于老年組。VMP方案組41例，年齡≥60歲20例、感染8例、感染率為44.44%，年齡＜60歲21例、感染7例、感染率為33.33%；該方案中兩組比較，中青年組明顯低于老年組。VAD方案組69例，年齡≥60歲39例、感染24例、感染率為61.54%，年齡＜60歲30例、感染18例、感染率為60.00%；該方案中兩組比較，中青年組略低于老年組。

2.2 不同方案化療后感染部位和致病病原體的關(guān)系

41例VMP方案化療后感染15例：呼吸系統(tǒng)感染11例（上呼吸道感染8例，肺炎3例），泌尿系感染2例，膽囊炎1例，口腔、舌體潰瘍1例；致病菌主要為革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌；其中1例因肺部革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌合并真菌感染，出現(xiàn)心力衰竭死亡；感染病死率為2.44%。69例VAD方案化療后感染42例，呼吸系統(tǒng)感染26例（上呼吸道感染15例，肺炎11例），胃腸道感染2，帶狀皰疹2例，膽囊炎2例，泌尿系感染7例，肺結(jié)核3例；致病菌主要為革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌和真菌；其中12例患者死亡：7例為革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌混合感染和（或）合并敗血癥，4例革蘭陰性桿菌合并霉菌，1例革蘭陽性球菌合并霉菌感染；12例死亡患者中合并心功能衰竭2例、腎功能衰竭1例、消化道出血1例、呼吸衰竭1例；感染病死率為17.39%。兩組方案比較，感染部位及病原菌無明顯差異，感染病死率有顯著性差異（P＜0.05）。

2.3 不同方案化療后粒細(xì)胞減少（或缺乏）與感染關(guān)系

41例VMP方案化療后粒細(xì)胞缺乏1例（死亡），粒缺持續(xù)時間3d，感染持續(xù)時間為9.5d；69例VAD方案化療后粒細(xì)胞缺乏5例（其中3例死亡），粒缺持續(xù)時間平均6.5d，感染持續(xù)時間平均為18.7d；兩種方案比較，化療后出現(xiàn)粒缺例數(shù)均較少，VMP方案組粒細(xì)胞缺乏例數(shù)少于VAD方案組。

3 討 論

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是腫瘤性漿細(xì)胞在骨髓中多灶性惡性增生所致的疾病，多見于免疫功能不全的老年人，M蛋白的分泌使正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，容易發(fā)生細(xì)菌感染；尿中出現(xiàn)本周蛋白，腎功能受損，容易發(fā)生泌尿系感染。大劑量化療藥物的使用，化療藥物的選擇、化療強(qiáng)度、化療后骨髓抑制期粒細(xì)胞缺乏均進(jìn)一步增加感染風(fēng)險，本組MM病例化療后感染率高達(dá)51.82%；感染是降低MM患者生存質(zhì)量、影響MM患者預(yù)后的重要因素[6]。

多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病年齡大多在50～60歲，本組110例MM患者中位年齡為57歲。VMP方案、VAD方案兩組中老年患者化療后感染均略高于中青年組；可能與老年人多合并貧血、腎功能不全相關(guān)；VMP方案組、VAD方案組兩組化療后感染無明顯性別差異；本組資料表明粒細(xì)胞缺乏組的感染平均天數(shù)、感染病死率均高于非粒缺組；41例VMP方案化療后僅出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏1例，69例VAD方案化療后粒細(xì)胞缺乏5例，兩組方案化療后粒細(xì)胞缺乏例數(shù)均較少，VMP方案對骨髓抑制低于VAD方案；這與VMP方案中硼替佐米應(yīng)用相關(guān)，硼替佐米是以蛋白酶體為靶點的第1代藥物，屬可逆性蛋白酶體抑制劑，選擇性地與蛋白酶體活性位點結(jié)合，阻斷蛋白酶對其目標(biāo)蛋白的降解；主要抑制巨核系而對粒系影響較??；VMP方案組與VAD方案組比較，感染部位無明顯差異：主要為呼吸系統(tǒng)，其次為泌尿系統(tǒng)； VMP方案組以上呼吸道感染為主，VAD方案組以肺炎為主，VMP方案組感染輕于VAD方案組，感染持續(xù)時間短；兩組病例致病病原體無明顯差異，均以革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌為主。大劑量化療、聯(lián)合抗菌治療的應(yīng)用、免疫抑制劑及激素的應(yīng)用、中性粒細(xì)胞缺乏可導(dǎo)致霉菌感染，病死率高；VAD方案組12例死亡病例中5例合并霉菌感染，預(yù)防及搶先治療霉菌感染可有降低病死率。

選擇合理的化療方案，迅速緩解病情、減少骨髓損害，降低骨髓瘤細(xì)胞數(shù)量是控制感染的重要因素；低菌飲食，加強(qiáng)病員口腔、肛周、皮膚的護(hù)理以及層流無菌病房的應(yīng)用，對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，及時處理粒細(xì)胞缺乏、低蛋白血癥、重度貧血及糖尿病等合并癥或并發(fā)癥，可有效預(yù)防及控制化療后感染；感染發(fā)生時，早期、經(jīng)驗性、聯(lián)合性應(yīng)用廣譜抗生素，病原菌確定后根據(jù)藥敏試驗更換選擇抗生素。

有效的化療后骨髓瘤細(xì)胞減少，正常中性粒細(xì)胞受抑制減弱， 再次化療時感染率下降。化療后及時應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），可促進(jìn)骨髓恢復(fù)及縮短中性粒細(xì)胞缺乏時間有效減輕感染發(fā)生。

[1] 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.北京：科學(xué)出版社,2007：232-233.

[2] 王樞群.醫(yī)院感染學(xué)[M].重慶：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社重慶分社,1990：446.

[3] Goranov S. Clinical problem of infections complicat ions in patients w ith mult ipl myeloma[J].Folia M ed Plovdiv,1994,36(4)：13-22.

[4] Ada TWM,Regina CLL,Yue Cheng,et al.Multiple Myeloma Presenting as interstitial lung disease[J].J Clin Oncol,2011,29(7)：e143-e144.

[5] Ryszard MP,Cassio L,Richard MG. Multiple Myeloma[J].JAMA,2010,304(21)：2430.

[6] 黃蓓暉,李娟,劉俊茹,等.多發(fā)性骨髓瘤合并侵襲性真菌感染的臨床特點及易感因素分析[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48(12)：1026-1230.