顏 泉 易顯樹 黃 宇 馬澤勇

（四川瀘州市納溪區(qū)人民醫(yī)院骨科，四川 瀘州 646300）

脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率很高，其外科治療是骨科界熱點，面前國內(nèi)外對于脊柱結(jié)核治療爭議多，保守治療和外科干預(yù)分歧大，外科治療術(shù)式多，一期手術(shù)和分期手術(shù)爭論多，前路和后路術(shù)式選擇沒有明確的適應(yīng)癥。外科手術(shù)干預(yù)中有經(jīng)典的前路術(shù)式、一期前后聯(lián)合入路術(shù)式、一期后路術(shù)式、胸腹腔鏡下一期手術(shù)術(shù)式、分期前路和后路術(shù)式等手術(shù)方式選擇多樣化。2009年12月至2011年12月我們收治脊柱胸段、胸腰段、腰段結(jié)核，選擇合適病例行一期后路病灶清除椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者11例，男性7例，女性4例，年齡19～61歲，平均40歲。病程3月～5年，所有病員均有不同程度結(jié)核中毒癥狀，所有病員均有腰背部疼痛，部分有神經(jīng)癥狀和體征，部分病員有脊柱后凸畸形。所有病例術(shù)前DR，CT，MRI，ESR，CRP，肝腎功能等檢查，所有病員均痰涂片檢查，所有病員術(shù)后均采取術(shù)中病變組織常規(guī)病理檢查和膿液常規(guī)檢查和培養(yǎng)證實結(jié)核改變。術(shù)前術(shù)后均ASIA分級[1]：B級1例，C級3例，D級3例，E級4例。下肢運動評價總分50分，胸腰骶段神經(jīng)感覺評分總分168分，其中痛覺和觸覺各為84分。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前均正規(guī)抗結(jié)核治療4周以上，均為初治病例，抗結(jié)核方案選擇INSM，部分病例家用左氧氟沙星，術(shù)前術(shù)后住院期間盡量使用靜脈用藥和肌注和口服結(jié)合，ESR，CRP有明確下降，肝腎功、血常規(guī)均正常，積極營養(yǎng)支持后才選擇手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

患者全麻，俯臥位，病椎定位：C型臂X光機+術(shù)中定位。后正中切口，顯露病椎、附近椎間盤、附近正常椎，根據(jù)病椎情況選擇后路Schanz螺釘?shù)柔敯粝到y(tǒng)植入，植釘椎選擇：根據(jù)椎體及椎間盤病損情況及需要融合節(jié)段選擇。融合固定節(jié)段結(jié)合術(shù)前計劃+書中所見選擇，如果椎間盤和椎體條件好，椎弓根完整，節(jié)段穩(wěn)定性良好，可以不參與融合固定節(jié)段。節(jié)段血管處理：結(jié)扎困難可以雙極電凝處理，盡量別結(jié)扎4節(jié)段以上。植入螺釘需要牢穩(wěn)，為了穩(wěn)定性病椎可以植入螺釘。根據(jù)病灶情況及椎管內(nèi)情況及神經(jīng)壓迫情況選擇椎板及小關(guān)節(jié)突切開椎管內(nèi)病變組織清除減壓，清除病變椎間盤和病椎病灶組織，通過椎間盤及病椎上下緣通道清除結(jié)核病灶組織，椎旁膿腫雙側(cè)清除，吸除，流注膿腫可以另開切口清除。后凸和側(cè)彎矯形：需要咬除小關(guān)節(jié)，椎板等后結(jié)構(gòu)，椎體周圍松解，釘棒系統(tǒng)適度矯形恢復(fù)脊柱曲度，改善脊柱負(fù)重力線，融合節(jié)段：固定節(jié)段內(nèi)均應(yīng)融合，主張360°融合，通過椎間盤及病椎上下緣通道植入自體三面皮質(zhì)髂骨塊開骨槽植入椎間融合+后外側(cè)融合。術(shù)中取病灶組織送病理檢查。病灶部置鏈霉素。關(guān)閉切口，常規(guī)置引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后抗結(jié)核方案不變，臥床時間據(jù)術(shù)中脊柱穩(wěn)定性及固定融合情況決定，臥床時床上功能鍛煉，術(shù)后神經(jīng)癥狀恢復(fù)我們使用高壓氧、神經(jīng)藥物使用、理療等，支具佩戴3～6個月?？菇Y(jié)核方案選擇1～1.5年，術(shù)后定期隨訪，復(fù)查。注意結(jié)核病灶區(qū)情況及脊柱固定融合情況，肝腎功、血常規(guī)情況。隨訪進行ASIA分級和評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件對病員術(shù)前及術(shù)后感覺運動評分進行配對資料t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間130～260min，平均手術(shù)時間195min。出血量300～800mL，平均出血量500mL，隨訪時間18月-60月。平均26月。術(shù)后患者結(jié)核中毒癥狀明顯改善，脊柱均穩(wěn)定固定融合，矯形明顯，術(shù)前Coob角37°～9°，術(shù)后11.5°～0°，隨訪過程丟失＜3°，所有患者均未出現(xiàn)切口感染、腦脊液漏、術(shù)后1例竇道形成，傷口換藥短期閉合。病例隨訪均融合區(qū)融合，未見脊柱結(jié)核再發(fā)，脊柱不穩(wěn)，內(nèi)固定斷裂，脊柱畸形明顯加重等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后ASIA分級較術(shù)前改善明顯。術(shù)后ASIA評分較術(shù)前明顯提高：術(shù)前感覺評分：（119.7±14.1）分，運動評分（30.4±7.9）分。術(shù)后感覺評分：（160.7±16.1）分，運動評分（47.1±3.9）分。術(shù)前術(shù)后相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。療效評定應(yīng)用改良Macnab法[2]：優(yōu)7例，良3例，可1例。優(yōu)良率90.9%。

3 討 論

3.1 脊柱結(jié)核治療方式多樣化，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為手術(shù)指征有：①脊髓、神經(jīng)根、馬尾功能損害。②死骨。③冷膿腫形成。④脊柱不穩(wěn)。⑤感染灶持續(xù)活動慢性竇道不愈合。⑥不能接受的畸形。手術(shù)方式主要有：①單純前路。②前后聯(lián)合一期手術(shù)。③前后聯(lián)合分期手術(shù)。④單純后路手術(shù)。⑤胸、腹腔鏡下手術(shù)。我們認(rèn)為后路手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，出血少，并發(fā)癥少，效果好（特別是矯形：使用Schanz螺釘釘棒系統(tǒng)）等特點。我們認(rèn)為脊柱結(jié)核手術(shù)方式選擇應(yīng)該個性化原則，根據(jù)不同情況選擇不同術(shù)式，參考指標(biāo)：脊柱病損部位、脊柱病損波及節(jié)段數(shù)、脊柱不穩(wěn)情況、冷膿腫情況、神經(jīng)受損情況、患者年齡及體質(zhì)情況、初治和復(fù)治情況。

3.2 一期后路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)式現(xiàn)狀及特點。目前臨床報道單純經(jīng)后路手術(shù)治療脊柱結(jié)核較少。Lee[3]等認(rèn)為單純后路手術(shù)可以達到結(jié)核病灶清除、解除壓迫、矯正畸形、重建脊柱穩(wěn)定性。國內(nèi)王錫陽[4]等將單純后路手術(shù)和前路手術(shù)比較未見差異。賈連順[5]等認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)者80%左右為抗結(jié)核藥物問題。有效的抗結(jié)核藥物方案才是防止結(jié)核復(fù)發(fā)的根本。

目前脊柱結(jié)核手術(shù)治療我們認(rèn)為創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，出血少，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，相對操作簡單的術(shù)式具有臨床價值（包括內(nèi)鏡術(shù)式）。我們認(rèn)為對那些脊柱病損波及節(jié)段數(shù)少、脊柱穩(wěn)定性不是很差、病員年齡大及體質(zhì)情況差、雙側(cè)椎旁冷膿腫大，初治結(jié)核，畸形重等病例特別適合單純一期后路手術(shù)，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核治療，營養(yǎng)支持，康復(fù)治療取得滿意效果。

[1] Bender M,Williams J.American Apinal Iniury Association,Internationl Medical Society of Paraplegia International standards for neuro Logical and functional classification ofspinal cord injury Revissed 2000[J].Chicago,2003,11(1)：55-59.

[2] MacNab I.Negative dasc expioration：an anaiysis of the causes of nerve root involvement in 68 patient[J].J Bone joint Surgery(AM),1971,53(5)：891-893.

[3] Lee J S, Moon K P. Posterior lumbar interbody fusion and posterior instrnmentation[J].The Journal of Bone and joint Surgery,2007,89-B(2)：210-214.

[4] 王錫陽,魏偉強,李偉偉,等.一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].中國脊柱脊髓雜志,2009,19,(11)：813-817.

[5] 賈連順.脊柱結(jié)核外科治療的現(xiàn)狀與問題[J].中國矯形外科雜志,2007,15(7)：516-518.