張 斌， 解靜榮， 朱海鵬， 張國峰

惡性腫瘤患者多重耐藥菌醫(yī)院感染的調(diào)查

張 斌， 解靜榮， 朱海鵬， 張國峰

目的調(diào)查惡性腫瘤患者多重耐藥菌醫(yī)院感染的情況，為臨床合理用藥，降低和控制多重耐藥菌感染提供依據(jù)。方法采用回顧性調(diào)查方法，對克拉瑪依市中心醫(yī)院2007年1月—2010年12月收治惡性腫瘤患者的醫(yī)院感染情況進(jìn)行調(diào)查，篩選出多重耐藥菌感染者，并分析結(jié)果。結(jié)果該院調(diào)查期間收治惡性腫瘤患者2 937例，發(fā)生醫(yī)院感染269例，其中發(fā)生多重耐藥菌感染的惡性腫瘤患者44例，占惡性腫瘤患者醫(yī)院感染的16.4%，所患腫瘤主要以肺癌為主，感染以肺炎為主，占43.2%；分離出多重耐藥株61株，其中革蘭陰性桿菌42株，革蘭陽性球菌19株，排在前5位的細(xì)菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌。所分離細(xì)菌對常用抗菌藥物有很高耐藥性；由多重耐藥菌感染導(dǎo)致的病死率達(dá)65.9%。結(jié)論惡性腫瘤患者多重耐藥菌感染情況嚴(yán)峻，控制感染發(fā)生的關(guān)鍵在于加強(qiáng)高危人群的監(jiān)控和病原菌耐藥性監(jiān)測，減少抗菌藥物不合理應(yīng)用。

惡性腫瘤； 醫(yī)院感染； 多重耐藥菌； 調(diào)查

惡性腫瘤患者存在著病原菌感染的許多易感因素，隨著大量廣譜抗菌藥物及侵襲性操作在臨床的應(yīng)用，耐藥菌株所占比率不斷上升，使得惡性腫瘤患者的感染控制難度加大 ，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。為了解和掌握多重耐藥菌導(dǎo)致惡性腫瘤患者的醫(yī)院感染情況，更好地為臨床選用抗菌藥物提供依據(jù)，我們對本院2007—2010年收治的惡性腫瘤患者進(jìn)行了回顧性調(diào)查。

材料與方法

一、臨床資料

我院2007年1月—2010年12月收治的惡性腫瘤患者經(jīng)臨床診斷發(fā)生醫(yī)院感染者，依據(jù)臨床微生物實驗室報告的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，對相應(yīng)的病例進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001）進(jìn)行判定。

二、多重耐藥菌（multi-drug resistant bacteria.MDRB）確定

微生物實驗室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定的陽性結(jié)果，藥敏試驗對3類或3類以上的抗菌藥物呈現(xiàn)耐藥者為多重耐藥菌株。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

結(jié) 果

一、MDRB醫(yī)院感染情況

我院2007年1月—2010年12月共收治惡性腫瘤患者2 937例，發(fā)生醫(yī)院感染269例，占9.2%。其中多重耐藥菌感染的惡性腫瘤患者44例，占惡性腫瘤醫(yī)院感染病例的16.4%。男28例，女16例，年齡37～86歲，中位年齡65歲，60歲以上患者27例，占61.4%。

在各類標(biāo)本中共檢出耐藥菌61株，其中革蘭陰性桿菌42株，占68.9%，包括大腸埃希菌15株、肺炎克雷伯菌10株、銅綠假單胞菌7株，鮑曼不動桿菌5株、陰溝腸桿菌3株和嗜麥芽窄食單胞菌2株；革蘭陽性球菌19株，占31.1%，包括凝固酶陰性葡萄球菌10株、金葡菌6株、腸球菌屬細(xì)菌3株。42株革蘭陰性桿菌中有24株來自于痰標(biāo)本，占57.1%，血液、尿液、糞便、分泌物、膿液和膽汁中的檢測率依次降低。19株革蘭陽性球菌中凝固酶陰性葡萄球菌主要分離于血液，占26.3%，其次為尿道口分泌物、前列腺液和尿液。金葡菌依次來自于分泌物、痰液、血液等標(biāo)本。腸球菌屬細(xì)菌分別來自于尿液、分泌物等標(biāo)本。分離出的菌株根據(jù)標(biāo)本涂片、培養(yǎng)、臨床表現(xiàn)及經(jīng)驗性抗菌藥物治療后臨床癥狀減輕（緩解）等除外定植和污染。血培養(yǎng)陽性為雙份標(biāo)本陽性，且為同一種菌并且藥敏試驗結(jié)果完全一致。前列腺液培養(yǎng)前尿道外口聚維酮碘消毒，生理鹽水沖洗干凈后采用尿液和前列腺液分段定位培養(yǎng)加菌落計數(shù)，白細(xì)胞＞10個／高倍視野，菌落數(shù)＞103／m L。

MDRB感染發(fā)生以肺炎最多見，為19例（43.2%），常見病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌；血流感染9例（20.5%），常見病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌；皮膚軟組織及切口感染7例（15.9%），常見病原菌為金葡菌；尿路感染6例（13.6%），常見病原菌為大腸埃希菌；膽道感染2例（4.6%），病原菌為大腸埃希菌；前列腺炎1例（2.3%），病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌。

二、MDRB感染的基礎(chǔ)疾病和感染危險因素

基礎(chǔ)疾病以肺癌最多見，為15例（34.1%），其次為食管癌10例（22.7%）、胃癌和大腸癌8例（18.2%）、淋巴瘤和白血病5例（11.4%）和其他腫瘤7例（15.9%）。44例患者中20例（45.5%）接受過手術(shù)，44例均接受過化療，26例（59.1%）接受過放療，10例（22.7%）患者使用了呼吸機(jī)，16例（36.4%）患者靜脈留置導(dǎo)管，5例（11.4%）患者留置導(dǎo)尿管。所有患者均使用了抗菌藥物治療，其中頭孢菌素類抗生素占31.8%、青霉素類抗生素11.4%、β內(nèi)酰胺類抗生素-酶抑制劑復(fù)方22.7%、氟喹諾酮類抗菌藥15.9%、氨基糖苷類抗生素9.1%、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素4.6%、其他6.8%；86.4%的患者使用了2種或2種以上抗菌藥物治療，例如頭孢菌素類聯(lián)合氟喹諾酮類、氨基糖苷類；青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類抗生素；β內(nèi)酰胺類抗生素-酶抑制劑復(fù)方聯(lián)合氟喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物；頭孢菌素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

三、MDRB的耐藥性

革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株檢出率分別為86.7%（13／15）和60.0%（6／10）。產(chǎn) ESBLs菌株不僅對頭孢菌素類耐藥，而且對氟喹諾酮類、青霉素類及氨基糖苷類等抗菌藥物也耐藥。28株腸桿菌科細(xì)菌中半數(shù)以上（＞50%）菌株對氨芐西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、慶大霉素和妥布霉素耐藥，但對亞胺培南均呈敏感。14株不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中半數(shù)以上對哌拉西林、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素和環(huán)丙沙星耐藥，但部分菌株對頭孢他啶、亞胺培南、頭孢吡肟和哌拉西林-他唑巴坦敏感。

19株革蘭陽性球菌中耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率分別為4／6和80.0%（8／10）。其中半數(shù)以上對青霉素、氨芐西林、苯唑西林、紅霉素、環(huán)丙沙星、頭孢噻吩、頭孢唑林、甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑和頭孢噻肟耐藥。部分菌株對林可霉素、利福平、慶大霉素耐藥，但所有菌株對萬古霉素均呈敏感。

四、治療轉(zhuǎn)歸

治愈5例（11.4%），好轉(zhuǎn)10例（22.7%），死于感染29例，歸因病死率65.9%。

討 論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院MDRB感染的惡性腫瘤患者占惡性腫瘤醫(yī)院感染病例的16.4%，MDRB已逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。MDRB引起的醫(yī)院感染是評價醫(yī)院預(yù)防控制措施和合理應(yīng)用抗菌藥物的一項重要衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)［1］。因此，我們要加強(qiáng)對MDRB的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制MDRB在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

本組資料中MDRB感染以老年惡性腫瘤患者為主，占61.4%。主要基礎(chǔ)疾病為肺癌，占 MDRB感染患者的34.1%。感染以肺炎為主，占43.2%。是因為患者絕大多數(shù)長期臥床、病情危重，咳嗽反射減弱，排痰不暢或有氣管切開、氣管插管、使用呼吸機(jī)、反復(fù)吸痰等侵襲性診療措施以及放療、化療等。有資料表明肺癌患者中43%發(fā)生醫(yī)院感染［2］，發(fā)生下呼吸道感染者，尤其是合并多重感染者預(yù)后較差，病死率可達(dá)66.7%［3］。

在44例感染者中MDRB以革蘭陰性桿菌為主，占68.9%，均為條件致病菌，與文獻(xiàn)相符［4］。革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株檢出率60%以上，導(dǎo)致病原菌對多種抗菌藥物耐藥，甚至是多重耐藥，造成臨床治療的困難。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中分離率最高的是銅綠假單胞菌，其次是鮑曼不動桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌居第3位，是醫(yī)院下呼吸道感染的重要病原菌，用亞胺培南、頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦可能有效。MRCNS、金葡菌是主要的革蘭陽性病原菌，除對萬古霉素敏感外，對所有β內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥。本資料顯示多數(shù)患者在出現(xiàn)MDRB感染前，都使用過多種抗菌藥物，抗菌藥物的不合理使用是其耐藥產(chǎn)生的根源［5］。耐藥菌株的傳播可通過多種途徑和方式，如定植或感染的患者、醫(yī)院外環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的手、醫(yī)療器械和藥品等［6］，因此，必須加強(qiáng)對 MDRB感染患者的監(jiān)控工作，切實落實消毒隔離措施，認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生規(guī)范，提高無菌觀念，嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，減少非必需的侵襲性操作，從而切斷其傳播途徑，盡全力降低醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

［1］ 李星軍，李艷，劉敏，等.醫(yī)院感染多重耐藥菌的回顧性分析［J］.襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2008，7（2）：22-24.

［2］ 王紹奎，董紅梅，邱欽紅，等.肺癌合并感染252例臨床分析［J］.腫瘤防治雜志，2005，12（2）：155.

［3］ 莫春梅，高鳳群，韓淑梅.肺惡性腫瘤患者下呼吸道感染的病原菌及危險因素研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（10）：935.

［4］ 許青霞，呂曉嫻，陳曉香.1213例送檢標(biāo)本的細(xì)菌譜分析及耐藥菌監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（1）：107-109.

［5］ 朱曉浩，盧莉莉.燒傷病區(qū)細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥性的分析［J］.臨床外科雜志，2006，14（9）：587-588.

［6］ 鞏志業(yè)，溫寧，王樞群.多重耐藥及其控制［J］.中國公共衛(wèi)生，2002，18（8）：1022-1024.

Survey of multi-drug resistant bacterial hospital infection in patients with malignant tumor

ZHANGBin，XIEJingrong，ZHUHaipeng，ZHANGGuofeng. （DepartmentofOncology，KaramayCentralHospital，Karamay834000，China）

ObjectiveTo survey the multi-drug resistant bacterial hospital infections in the patients with malignant tumor so as to support rational use of antibiotics in clinical practice and control of multi-drug resistant infections.MethodsThe clinical data of nosocomial infections were reviewed retrospectively in the patients with malignant tumor treated in our hospital from January 2007 to December 2010.Multi-drug resistant bacterial infections were identified for further analysis.ResultsA total of 2 937 patients with malignant tumor were surveyed.Nosocomial infection was found in 269 patients.Multi-drug resistant bacterial infection was identified in 44 patients（16.4%，44／269）.Most of the patients had lung cancer.The infection was mainly pneumonia（43.2%）.A total of 61 multi-drug resistant bacterial strains were isolated，including gram-negative bacillus（42 strains）and gram-positive coccus（19 strains）.The top five bacterial pathogens wereE.coli，K.pneumoniae，P.aeruginosa，coagulase-negativeStaphylococcus，andStaphylococcusaureus.These isolates were highly resistant to the commonly used antimicrobial agents.The mortality due to multi-drug resistant infection was 65.9%.ConclusionsThe multi-drug resistant bacterial hospital infection is serious in the patients with malignant tumor.The key to control of multi-drug resistant bacterial infection is to strengthen monitoring of the patients at risk and antibiotic resistance，and reduce the unreasonable antibiotic use as far as possible.

malignant tumor； hospital infection； multi-drug resistant bacteria； survey

R378

A

1009-7708（2012）06-0443-03

新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院血液腫瘤科， 834000。

張斌（1972—），男，副主任醫(yī)師，學(xué)士，主要從事血液腫瘤疾病臨床研究。

解靜榮，E-mail：xjrong1998＠sina.com。

2011-08-09

·論著·