于 莉，馬 勇

我國是乙肝大國，慢性乙型肝炎是危及人類健康的一大疾病，其病情復(fù)雜、病程長、費(fèi)用高、治療難度大［1］。目前針對(duì)慢性乙型肝炎的治療主要是抗乙型肝炎病毒(HBV)的治療［2］。阿德福韋酯(adcfovir dipivox，ADV)是一種新的抗乙型肝炎病毒的藥物，對(duì)HBV 野生株及拉米夫定耐藥株均有較強(qiáng)的抗病毒活性，已成為慢性乙型肝炎臨床治療的主要抗病毒藥物之一［3］。然而，臨床中用ADV 抗病毒治療時(shí)，有的患者療效較好，有的療效欠佳，一般認(rèn)為影響核苷(酸)類似物抗病毒療效的因素包括基線ALT 和HBV-DNA 載量等，因此有必要尋求有效指標(biāo)指導(dǎo)個(gè)體化治療。因肝臟病理檢查能夠比較客觀地反映其炎癥程度，且與機(jī)體的免疫反應(yīng)關(guān)系密切。本文通過分析患者肝臟病理炎癥分級(jí)預(yù)測ADV 治療48 周時(shí)的血清學(xué)應(yīng)答情況，以觀察阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年1月～2011年1月在我院就診的慢性乙型肝炎(CHB)患者240 例，其中男188 例，女52 例，年齡18～66 歲，平均年齡38 歲。診斷均符合2000年9月西安會(huì)議修訂的病毒性肝炎防治方案。記錄患者的性別、家族史(父母或兄弟姐妹中至少有1 個(gè)HBsAg 陽性)、基線ALT 、HBV-DNA 載量等，篩選乙型肝炎病史半年以上。排除標(biāo)準(zhǔn):急性乙型肝炎、自身免疫性疾病患者、肝衰竭、原發(fā)性肝癌;合并藥物性肝病、酒精性肝病或脂肪肝;合并其他病毒(HAV、HCV、HDV、HEV、CMV、EBV 和HIV)感染及其他嚴(yán)重疾病(心、肺、腎臟疾患，精神病，惡性腫瘤和糖尿病等);已妊娠患者。隨機(jī)分為治療組(200 例)和對(duì)照組(40 例)。

1.2 治療方法 2 組均給予常規(guī)保肝治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用阿德福韋酯治療。ADV 為江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)(批號(hào):H20060666)，規(guī)格為10 mg ×14 粒/瓶，用法為10 mg/d，口服，療程48 周。對(duì)治療組慢性乙肝患者200例行肝臟病理檢查，觀察其抗病毒療效與肝臟病理分級(jí)的相關(guān)性。

1.3 肝病理組織學(xué)檢查 肝活檢:采用負(fù)壓針吸肝組織，吸取的肝組織2 條，長度均≥1.5 cm，10%福爾馬林立即固定(≥12 h)，石蠟包埋，5 μm 連續(xù)切片，常規(guī)蘇木精一伊紅染色;特殊染色包括Masson 三色染色和網(wǎng)狀纖維染色。肝組織病理學(xué)雙盲評(píng)價(jià)。

1.4 HBV-DNA 定量檢測 應(yīng)用阿德福韋酯治療的患者，均于治療后4、8、16、24、48 周行HBV-DNA 定量檢測。觀察指標(biāo):HBV-DNA 定量采用羅氏(德國)Lightcycler 熒光定量核酸分析儀，陰性值為＜1 ×103拷貝/ml。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用t、χ2顯著性檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 2組HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰情況比較 阿德福韋酯治療48 周，治療組HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組，從第8 周開始差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2 組HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰例數(shù)比較(n，%)

2.2 治療組不同時(shí)間段HBV－DNA 轉(zhuǎn)陰人數(shù)，病毒下降拷貝數(shù) 阿德福韋酯治療組中，不同的治療周數(shù)HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率明顯低于17～24 周HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率(P＜0.01)，HBVDNA 下降拷貝數(shù)低于17～24 周HBV-DNA 下降拷貝數(shù)(P＜0.05)，見表2。

表2 不同治療時(shí)間段HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰人數(shù)，病毒下降拷貝數(shù)(±s)

表2 不同治療時(shí)間段HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰人數(shù)，病毒下降拷貝數(shù)(±s)

注:與17～24 周比較，＊＊P＜0.01，* P＜0.05。

治療時(shí)間(周)HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰人數(shù)(%)HBV-DNA 下降拷貝數(shù)(log10)0～414(9.72)＊＊0.67 ±1.34*5～820(13.89)＊＊0.80 ±1.33*9～1629(20.14)＊＊0.93 ±1.44*17～2477(53.47)2.68 ±2.27 25～484(2.78)＊＊0.41 ±1.99*

2.3 治療組不同肝臟炎癥程度HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰，人數(shù)病毒下降拷貝數(shù)結(jié)果 阿德福韋酯治療組48 周，肝臟炎癥程度G4組HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰人數(shù)明顯高于G1～2、G3 組(P＜0.01)，肝臟炎癥程度G4 組HBV-DNA 下降拷貝數(shù)高于G1～2、G3 組(P＜0.05)，見表3。

表3 不同肝臟炎癥程度HBV－DNA 轉(zhuǎn)陰人數(shù)(n，%)，病毒下降拷貝數(shù)(ˉx+s)

2.4 治療組分時(shí)段不同炎癥程度病毒下降拷貝數(shù)結(jié)果 阿德福韋酯治療過程中，肝臟炎癥程度越重病毒下降的拷貝數(shù)越大，且在17～24 周時(shí)下降的幅度最大，見圖1。

3 討論

圖1 不同肝臟炎癥程度病毒下降拷貝數(shù)(log10)

HBV 是嗜肝的非細(xì)胞毒性DNA 病毒，無細(xì)胞毒性效應(yīng)，其導(dǎo)致肝損傷的機(jī)制是機(jī)體免疫系統(tǒng)活化產(chǎn)生病毒特異性細(xì)胞毒T 細(xì)胞，并釋放細(xì)胞因子等，在清除病毒感染肝細(xì)胞的同時(shí)導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，損傷肝細(xì)胞。由于目前尚無臨床可應(yīng)用的反應(yīng)特異性細(xì)胞免疫的方法，所以國內(nèi)外的治療指南均以ALT 水平作為抗病毒治療適應(yīng)癥的重要指標(biāo)。但ALT 作為免疫活化的指標(biāo)有其局限性:(1)多種因素可導(dǎo)致ALT 升高，應(yīng)排除其他因素的干擾。(2)免疫活化早期是特異性CTL應(yīng)答，是治療的最佳時(shí)期。后期可誘發(fā)非特異性免疫反應(yīng)導(dǎo)致繼發(fā)肝細(xì)胞的損害，其特異性抗病毒免疫反應(yīng)已減弱，不一定是治療的好時(shí)機(jī)。(3)免疫啟動(dòng)后會(huì)有一系列負(fù)反饋機(jī)制導(dǎo)致免疫應(yīng)答終止或減弱。由于目前尚無根治病毒的有效方法，故免疫病理損傷過程將持續(xù)存在?；颊卟∏檫w延不愈反復(fù)發(fā)作，可能發(fā)展為肝硬化甚至惡變?yōu)楦渭?xì)胞癌［4］。因此，抗病毒治療慢性乙型肝炎越來越受到重視。阿德福韋酯是腺嘌呤酸酯化合物阿德福韋的前體，口服后能迅速水解為阿德福韋而發(fā)揮抗病毒作用。阿德福韋在細(xì)胞內(nèi)的活性代謝物為二磷酸阿德福韋，它抑制HBV-DNA 多聚酶或逆轉(zhuǎn)錄酶的作用機(jī)制為以下兩點(diǎn):(1)競爭自然底物脫氧腺苷三磷酸;(2)整合到病毒DNA 后引起DNA 鏈延長終止［5］。故該藥能顯著的抑制HBV 復(fù)制，從而進(jìn)一步改善肝功能和肝組織學(xué)特征，現(xiàn)作為一種有效的抗病毒藥物廣泛應(yīng)用于臨床。另外因阿德福韋與自然底物脫氧腺苷三磷酸(dATP)結(jié)構(gòu)相似及具有磷酸鍵，故對(duì)細(xì)胞內(nèi)的HBV-DNA 和已形成的共價(jià)閉環(huán)超螺旋結(jié)構(gòu)的DNA(cccDNA)及病毒抗原的形成均有效，有更強(qiáng)的抗HBV 作用，且不易耐藥，可長期用藥［6-7］。但隨著用藥時(shí)間的延長，HBV 發(fā)生多聚酶(YMDD)耐藥變異的幾率也會(huì)提高［8］。

慢性乙型肝炎的治療目的之一是阻止或減緩肝組織壞死炎癥和纖維化進(jìn)程，減少肝硬化和肝癌的發(fā)生，而肝臟組織學(xué)提供了一個(gè)較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)肝臟疾病進(jìn)展和預(yù)后的手段［9］。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)、機(jī)體免疫狀態(tài)、抗病毒效應(yīng)這三者之間存在密不可分的關(guān)聯(lián)。本研究表明，阿德福韋酯治療組中，其它不同的治療周數(shù)HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率明顯低于17～24 周HBVDNA 轉(zhuǎn)陰率(P＜0.01)，HBV-DNA 下降拷貝數(shù)低于17～24周HBV-DNA 下降拷貝數(shù)(P＜0.05)，提示24 周可能是阿德福韋酯發(fā)揮最大效應(yīng)的1 個(gè)結(jié)點(diǎn)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本分析。應(yīng)用阿德福韋酯抗病毒時(shí)，肝臟病理G 的高低與治療應(yīng)答有密切關(guān)系，即G 數(shù)值越高，治療應(yīng)答和HBV-DNA 下降的程度越高，是預(yù)測治療應(yīng)答的獨(dú)立因素之一。根據(jù)機(jī)體免疫系統(tǒng)和病毒的相互作用，將慢性HBV 感染分為4 個(gè)時(shí)期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和免疫逃逸期。由于肝組織學(xué)病變輕微的病例(G1-2)多數(shù)處于免疫耐受期或免疫控制期，對(duì)抗病毒治療應(yīng)答不佳，故不主張積極使用阿德福韋酯，提示機(jī)體的免疫狀態(tài)在治療應(yīng)答中的重要地位。因此，隨著肝臟穿刺技術(shù)的普及，選擇合適的患者即G 水平高的患者開始治療是目前提高其應(yīng)答的可行辦法。

［1］楊詩杰，吳進(jìn)軍，王 娜，等.慢性乙肝3 種治療方案療效及成本效果分析［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2006，27(4):5-7.

［2］申保生，宋新文.阿德福韋酯治療YMDD 變異慢性乙型肝炎82例［J］.中國新藥雜志，2007，16(16):1296-1297.

［3］湯影子，陳耀凱，劉 霖，等.阿德福韋酯治療慢性乙型病毒肝炎療效相關(guān)因素分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，29(18):1805-1807.

［4］茅益民，曾民德.抗乙型病毒性肝炎新藥-阿德福韋酯［J］.中華肝臟病雜志，2004，12(1):61.

［5］Wolters LM，Niesters HG，de Man RA.Nucleoside analogues for chronic hepatitis B［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2001，13(12):1499-1506.

［6］Zeng M，Mao Y，Yao G，et al.A double-blind randomized trial of adefovir dipivoxil in Chinese subjects with H beAg-positive chronic hepatitis B［J］.Hepatology，2006，44(2):108-116.

［7］Marcel lin P，Asselah T，Boyer N.T reatment of chronic hepatitis B［J］.JV iralH epat，2005，12(2):333-345.

［8］中華醫(yī)學(xué)會(huì).慢性乙型肝炎防治指南［J］.傳染病信息，2005，18(增刊):1-12.

［9］Leung N.Liver disease-signficant improvement with lamivadine［J］.J Med Virol，2000，61(3):380-385.