王廣川，唐楊章，崔杰西

急性冠脈綜合征主要是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂并繼發(fā)血栓形成所導(dǎo)致的一組急性心肌缺血綜合征。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是急性冠脈綜合征治療的重要方法之一，有效的血運(yùn)重建能明顯改善患者的生活質(zhì)量，減少突發(fā)心血管事件［1-2］。部分患者PCI 術(shù)后有再發(fā)心絞痛，而二次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥增加，患者不愿意接受［3］。因而，強(qiáng)化藥物治療非常重要。本研究選擇我院2009年6月～2012年10月應(yīng)用氫氯吡格雷聯(lián)合冠心舒通膠囊治療急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后心絞痛患者70 例，并觀察臨床治療效果及其對(duì)高敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及LDL-C 的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2009年6月～2012年10月我院心內(nèi)科收治的急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后心絞痛患者70 例，包括不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)、急性非ST 段抬高心肌梗死(NSTEMI)和急性ST 段抬高性心肌梗死(STEMI)。STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的“急性心肌梗死診斷和治療指南”［4］。NSTEMI 和UAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACCF/AHA)更新的“2011年美國不穩(wěn)定型心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死治療指南”。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重肝腎功能不全，急性感染，惡性腫瘤，慢性結(jié)締組織疾病或免疫性疾病，左心室室壁瘤，心包炎，嚴(yán)重瓣膜性心臟病;(2)未經(jīng)控制的高血壓(180/110mmHg);(3)有抗血小板禁忌證:血液病(凝血障礙性疾病、血小板疾病、重度貧血)或出血傾向(活動(dòng)性消化潰瘍、主動(dòng)脈夾層、或者2 周以內(nèi)的手術(shù))等;(4)對(duì)氫氯吡格雷、冠心舒通膠囊藥物過敏［5］。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)患者隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組各35 例。聯(lián)合組男性18 例，女性17 例，年齡39～78 歲，平均年齡(61.7 ±9.1)歲。合并高脂血癥21 例，高血壓病12 例2 型糖尿病15 例。其中置入金屬裸支架(BMS)3 枚，藥物洗脫支架(DES)42 枚。對(duì)照組男性16 例，女性19 例，年齡40～77歲，平均年齡(60.1 ±9.2)歲。合并合并高脂血癥15 例，高血壓病16 例2 型糖尿病13 例。其中置入金屬裸支架(BMS)2枚，藥物洗脫支架(DES)40 枚。急性冠脈綜合征支架置入類型及數(shù)目方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療藥物，包括阿司匹林、硝酸酯類、β－受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類藥物、低分子肝素等。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予硫酸氫氯吡格雷75mg qd(深圳信立泰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)25 mg/片，國藥準(zhǔn)字H20000542)聯(lián)合冠心舒通膠囊治療3 粒/次3 次/d(步長制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20020055)，4 周1 個(gè)療程。合并高血壓病及糖尿病者給予相應(yīng)治療。

1.3 觀察和檢測(cè)指標(biāo)(1)觀察指標(biāo)每周心絞痛發(fā)作頻率及程度，心電圖ST 段變化，硝酸酯類消耗量，進(jìn)展為急性心肌梗死或猝死的心血管事件，藥物不良反應(yīng)等情況［6］。(2)hs-CRP 和LDL-C:2 組患者分別于服藥前及服藥后14 d、30 d 檢測(cè)hs-CRP 和LDL-C，均采用免疫比濁法。試劑盒為羅氏(Roche)原裝試劑，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。測(cè)試儀器為Roche P800 全自動(dòng)生化分析儀。(3)安全性監(jiān)測(cè):用藥前后血尿常規(guī)、凝血酶原時(shí)間(PT)、APTT、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、肝腎功能、血糖、血脂及心肌酶等測(cè)定。(4)術(shù)后心血管事件(再發(fā)急性心肌梗死或者猝死等)和藥物不良反應(yīng)(有無消化道大出血，有無出血)，每月電話隨訪患者癥狀改善情況和有無上述事件發(fā)生并檢測(cè)治療前后hs-CRP 及LDL-C 水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:同等負(fù)荷不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%，ECG 恢復(fù)正常;有效:心絞痛發(fā)作及硝酸甘油消耗量減少50%～80%，ST 段改善＞50%或T 波恢復(fù);無效:心絞痛發(fā)作及硝酸甘油消耗量減少＜50%，ECG 無改善。顯效與有效均為改善。以顯效和有效總和計(jì)算總有效率［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t 檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 聯(lián)合組和對(duì)照組治療后心絞痛改善總有效率分別為93.33%、76.67%，聯(lián)合組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1 。

表1 2 組治療前后臨床療效比較

2.2 2組患者治療前hs-CRP、LDL-C 水平比較 2 組治療后hs-CRP、LDL-C 水平較治療前均有下降(P＜0.05)。2 組治療后hs-CRP、LDL-C 比較，聯(lián)合組較對(duì)照組下降更明顯(P＜0.01)，見表2。

2.3 安全性監(jiān)測(cè) 2 組患者用藥后復(fù)查血尿常規(guī)、PT、APTT、PLT、肝腎功能、血脂、血糖及心肌酶均未見明顯異常。

表2 2 組治療前后hs–CRP、LDL-C 水平比較(±s)

表2 2 組治療前后hs–CRP、LDL-C 水平比較(±s)

注:與治療前比較，* P＜0.05，#P＜0.01;與治療后14 d 比較，△P＜0.05，☆P＜0.01;與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，▲P＜0.05。

組別例數(shù)hs-CRP(mg/L)治療前治療后14 d治療后30 d LDL-C(mmol/ L)治療前治療后14 d治療后30 d聯(lián)合組3511.99 ±3.789.55 ±2.80#▲7.19 ±2.35#☆▲4.38 ±0.893.43 ±0.54#▲2.60 ±0.28#☆▲對(duì)照組3512.59 ±4.7910.73 ±3.94*8.39 ±3.14#△4.22 ±0.943.60 ±0.76*2.95 ±0.43#△

2.4 心血管事件及不良反應(yīng) 2 組患者住院期間及隨訪中均未發(fā)生猝死，無失訪，隨訪中對(duì)照組中1 例進(jìn)展為急性心肌梗死。聯(lián)合組有2 例出現(xiàn)納差、上腹不適癥狀，對(duì)癥應(yīng)用保護(hù)胃黏膜治療后好轉(zhuǎn)。在治療過程中2 組患者均未見藥物過敏、肝腎功能損害及出血癥狀。

3 討論

急性冠脈綜合征是心血管臨床上常見的危重癥，積極地藥物治療和介入治療能明顯降低心血管事件發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后［8］。近年來，急性冠脈綜合征(ACS)的發(fā)生率和死亡率呈快速增長趨勢(shì)。目前PCI 技術(shù)作為廣泛應(yīng)用于治療急性冠脈綜合征的重要手段，已被廣泛接受。但術(shù)后支架內(nèi)再狹窄，影響它的遠(yuǎn)期療效。BMS 術(shù)后再狹窄的發(fā)生率約在20%～40%，DES 治療急性冠脈綜合征取得了明顯療效，其再狹窄率已低于10%［9-11］。研究發(fā)現(xiàn)球囊擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈彈性回縮，支架置入損傷血管內(nèi)膜血栓形成，加重對(duì)局部組織刺激局部炎癥反應(yīng)等，使血管內(nèi)膜過度增殖，從而引起支架內(nèi)再狹窄。炎性反應(yīng)的激活是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的主要因素，是冠心病發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)因子。炎癥反應(yīng)參與了再狹窄的發(fā)生。hs-CRP 作為一種炎癥和組織損傷急性期反應(yīng)的非常敏感的標(biāo)志物，可反應(yīng)冠脈病變的程度，對(duì)ACS 患者的預(yù)后具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為ACS 危險(xiǎn)分層指標(biāo)之一［12］。低密度脂蛋白(LDL-C)含量增高，其通過直接的細(xì)胞毒作用，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)血小板黏附聚集、形成血栓。Acs 術(shù)后心絞痛患者血清hs-CRP、LDL-C 水平明顯高于正常人，提示hs-CRP、LDL-C 升高促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，參與心絞痛的發(fā)生，反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定狀態(tài)［13-14］。因此hs-CRP 和LDL-C 均是預(yù)測(cè)ACS 術(shù)后心絞痛患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要標(biāo)記物。

硫酸氫氯吡格雷通過阻斷ADP 與其血小板受體結(jié)合，從而不可逆地抑制血栓形成，減少了血小板釋放更多活性因子，從而抑制了對(duì)巨噬細(xì)胞的誘導(dǎo)、遷移和增殖作用。有關(guān)報(bào)道，硫酸氫氯吡格雷能顯著降低急性冠脈綜合征患者血清hsCRP，從而抑制炎癥反應(yīng)，減少再灌注損傷，具有心肌保護(hù)作用。

冠心舒通膠囊是陜西咸陽步長制藥有限公司研制的治療冠心病心絞痛的中成藥，其主要成分為廣棗、丹參、冰片、天竺黃、丁香等。該藥具有活血化瘀、行氣止痛、通經(jīng)活絡(luò)的作用，主要用于口服治療冠心病心絞痛，在臨床應(yīng)用中取得了良好的效果［15］。藥理作用有抗血小板聚集、降低纖維蛋白原、保護(hù)血管內(nèi)皮、降脂、抗凝，增加冠脈血流量等作用，并可降低hs－CRP 水平，具有抗炎作用可以減少PCI 術(shù)后血管的炎性反應(yīng)，抑制血管內(nèi)膜過度增殖，一定程度上可防止血管成形術(shù)后再發(fā)生狹窄。

本研究資料表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合冠心舒通膠囊治療急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后心絞痛，能顯著減少心絞痛發(fā)作頻率及硝酸酯類的用量，通過優(yōu)化心肌能量代謝，保護(hù)心肌。治療后聯(lián)合組有效率為93.33%，顯著高于對(duì)照組。并明顯降低患者h(yuǎn)s-CRP、LDL-C 水平，減輕PCI 術(shù)后的炎癥反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮防止脂質(zhì)過氧化損傷，具有抗炎及調(diào)脂作用。提示氫氯吡格雷聯(lián)合冠心舒通膠囊具有抑制炎性遞質(zhì)，調(diào)脂、保護(hù)血管內(nèi)皮，抗凝、抗血小板等作用，能有效防止急性冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生。療效顯著，無不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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