劉曉玲

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

重度顱腦損傷昏迷患者不能經(jīng)口進(jìn)食，需留置胃管鼻飼以保證營(yíng)養(yǎng)和熱量的供給，一些藥物也可以經(jīng)胃管入消化道，達(dá)到治療的目的。另一方面，重度顱腦損傷昏迷的患者，易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，進(jìn)而導(dǎo)致上消化道出血，插入胃管，有助于觀察消化道的情況。但是，意識(shí)障礙的患者在插胃管時(shí)不能配合吞咽，給胃管插入帶來(lái)一定的困難。我科自2009－01—2011－07采用改良的胃管插管方法對(duì)75例顱腦損傷昏迷患者進(jìn)行了胃管插管以及護(hù)理，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料75例顱腦損傷昏迷患者，男42例，女33例；年齡27～79歲，平均（54.3±7.2）歲。入選的標(biāo)準(zhǔn)［1］為：（1）重度顱腦損傷昏迷病人；（2）無(wú)上消化道疾病及功能障礙；（3）擬留置胃管者；疾病情況：腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫43例，蛛網(wǎng)膜下腔出血16例，硬膜下血腫10例，腦干損傷6例。

1.2方法

1.2.1 胃管的選擇：常規(guī)采用硅膠胃管，這種胃管彈性好且較輕柔，對(duì)患者的刺激性較小。管子的頭端采用稍硬的材料，便于插入，管腔透明，便于插管時(shí)觀察；硅膠胃管前端設(shè)計(jì)有一較大的側(cè)孔，末端連有一小塞子，輸注食物完畢，將小塞子塞住開(kāi)口，清潔方便，一次性使用，可留置較長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較好的患者，也可選擇聚氨酯材料胃管，與普通硅膠胃管相比更加柔軟，組織相容性更好，且有中空的導(dǎo)絲，操作更方便，刺激性也更小。

1.2.2 插管方法：準(zhǔn)備好常規(guī)插管物品和適宜型號(hào)的胃管，無(wú)菌手套等；清潔鼻腔，測(cè)量胃管長(zhǎng)度并做標(biāo)記。術(shù)者立于患者左側(cè)，助手協(xié)助將患者置于左側(cè)臥位，頭頸稍向前傾。凡士林潤(rùn)滑胃管前端，沿鼻腔緊貼咽喉壁向后下方插入12～14cm；如此時(shí)無(wú)阻力，可繼續(xù)順利插入至標(biāo)記處，胃管即進(jìn)入胃中；如遇伴有舌后墜的患者，此時(shí)需用舌鉗將舌頭提起，或用壓舌板下壓舌根部，然后推進(jìn)胃管；如患者牙關(guān)緊閉，可先行開(kāi)口器輔助其張開(kāi)口，然后將舌拉出或下壓插管；對(duì)于施行了氣管切開(kāi)的患者，插管至此遇到阻力時(shí)，助手可將氣管套管拔出0.5～1.0cm，此時(shí)術(shù)者迅速將胃管下插，順利通過(guò)后，助手將氣管套管盡快插回原位，同時(shí)觀察黏膜損傷情況。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①成功：插管順利，一次成功；②較成功：插管受阻，調(diào)整手法，繼續(xù)插入成功；③插管受阻：胃管部分拔出，調(diào)整手法，重新插入成功；④失?。翰骞苁茏?，胃管部分退出，有往返動(dòng)作，置管時(shí)間超過(guò)10min，或二次以上未能插入。

2 結(jié)果

成功置管66例（88.0%），較成功6例（8.0%），插管受阻3例（4.0%），無(wú)插管失敗病例。置管平均操作時(shí)間為（3.48±0.56）min，無(wú)黏膜損傷病例。

3 討論

顱腦損傷昏迷患者病情兇險(xiǎn)、變化迅速，胃管插管飲食供給可保證病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但食管上段功能性括約肌可使食管上段除正常吞咽活動(dòng)之外處于閉合狀態(tài)，而昏迷患者在插管時(shí)不能配合吞咽動(dòng)作，降低了成功率。我們?cè)谂R床工作中采用左側(cè)臥位配合上提或下壓舌頭插管，成功率提高到了88.0%。左側(cè)臥位時(shí)，可使縱隔下垂，牽拉食管避開(kāi)氣管的直接壓迫，使食管處于相對(duì)松弛的狀態(tài)，而且由于舌后墜減輕，上提舌體，可使咽喉部通道增大，便于胃管順利插入。由于咽部有豐富的喉上神經(jīng)黏膜神經(jīng)絲，對(duì)刺激極為敏感［3］，故進(jìn)行插管時(shí)宜快，并盡量做到一次成功，避免反復(fù)插管造成黏膜損傷和患者嗆咳。對(duì)于施行了器官切口術(shù)的患者，胃管插入過(guò)程中拔出部分氣管套管時(shí)要注意固定病人頸部，以防病人頸部活動(dòng)發(fā)生脫管造成危險(xiǎn)。插管成功抽取胃液時(shí)，宜將上身抬高30°，使胃液聚集于胃底，胃液面高于胃管口端，易抽出胃液。

留置胃管是基礎(chǔ)護(hù)理中的一種操作技術(shù)，是觀察、治療病情變化的措施之一［3］。胃管留置時(shí)間較久，易出現(xiàn)老化和斷裂，黏膜長(zhǎng)期受摩擦也會(huì)發(fā)生糜爛出血，因此臨床工作中我們要求每3周為患者更換一次胃管，同時(shí)每天從鼻腔沿管外壁滴液體石蠟油潤(rùn)滑，借以減輕摩擦力。昏迷患者在治療過(guò)程中易出現(xiàn)不適煩躁的情況，肢體晃動(dòng)易使胃管滑脫。成功插入胃管后即在管上做好標(biāo)記，然后用膠帶將胃管纏繞一圈固定于兩側(cè)鼻翼，發(fā)現(xiàn)胃管滑脫，及時(shí)送回原標(biāo)記處。對(duì)于肢體躁動(dòng)患者也可適當(dāng)使用約束帶固定肢體。

總之，顱腦損傷昏迷患者胃管置入的操作難度相對(duì)較大，積極探索高效的胃管插入方法，快速成功的置入胃管，早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者的康復(fù)有重要意義。

［1］白如玉，王美婷，張海波，等 .重度顱腦損傷昏迷病人氣管切開(kāi)術(shù)后留置胃管方法研究［J］.護(hù)理研究，2008，22（35）：3 260－3 261.

［2］蔡冬梅 .顱腦損傷昏迷患者留置胃管的方法選擇［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（15）：2 353－2 354.

［3］王平搖，劉立偉，搖張杰 .外科留置胃管的臨床護(hù)理探討［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（18）：102.