秀 蘭

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古通遼028000)

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生教育系統(tǒng)中的重要階段，是學(xué)生實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)向?qū)嵺`能力轉(zhuǎn)化必不可少的過(guò)程，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、職業(yè)道德和綜合能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床實(shí)習(xí)的綜合訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)生轉(zhuǎn)化成一名合格臨床醫(yī)師的橋梁〔1〕。蒙醫(yī)呼吸內(nèi)科覆蓋的蒙西醫(yī)病證均較多，蒙醫(yī)包括肺赫依癥、肺熱癥、肺刺痛、肺癆等重大常見(jiàn)病證，西醫(yī)涉及的疾病范圍更廣，有肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管哮喘、胸腔積液、肺心病、呼吸衰竭等，其中不乏像肺結(jié)核、肺心病、呼吸衰竭等患病率高、危害大的疾病。每個(gè)蒙醫(yī)病證和西醫(yī)疾病均包含有大量的諸如概念、病因病理、診斷與鑒別診斷、治療等多方面的內(nèi)容，因此，蒙醫(yī)呼吸內(nèi)科病證較其它專(zhuān)科相對(duì)要多，對(duì)實(shí)習(xí)生來(lái)講這不僅是難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，也能得到能力的鍛煉。如何讓實(shí)習(xí)生盡可能學(xué)習(xí)到更多的臨床知識(shí)，形成蒙醫(yī)學(xué)思維并向成熟醫(yī)生更邁進(jìn)一步，一直是我們思考的問(wèn)題。

1 開(kāi)展臨床實(shí)習(xí)前的培訓(xùn)

對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，前4年的課堂教學(xué)僅僅完成了其教育的一半，如何將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際，實(shí)現(xiàn)從學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，包括工作、學(xué)習(xí)方法、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、依法行醫(yī)、心理及責(zé)任等多方位的轉(zhuǎn)變，臨床實(shí)習(xí)的作用不可小覷。這個(gè)時(shí)期也是培養(yǎng)學(xué)生蒙醫(yī)行醫(yī)素養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)期，要形成蒙醫(yī)行醫(yī)素養(yǎng)是單純靠書(shū)本和課堂的理論是不行的，書(shū)本和課堂的理論是臨床的基礎(chǔ)，因此畢業(yè)實(shí)習(xí)不但是簡(jiǎn)單的實(shí)習(xí)。醫(yī)療市場(chǎng)化、教育模式及就業(yè)形勢(shì)的改變，對(duì)當(dāng)前畢業(yè)生實(shí)習(xí)、帶教工作提出了許多新問(wèn)題。作為帶教老師，要從多方面做好引導(dǎo)，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)技能的培訓(xùn)與指導(dǎo)，注重學(xué)生臨床實(shí)踐、科研、創(chuàng)新、表達(dá)及獲取信息等諸多方面能力的培養(yǎng)，使實(shí)習(xí)生盡快適應(yīng)這種轉(zhuǎn)變。因此開(kāi)展臨床實(shí)習(xí)前的培訓(xùn)是非常有必要的，通過(guò)培訓(xùn)可以讓剛從學(xué)堂步入臨床的醫(yī)學(xué)生們更進(jìn)一步的了解自己所扮演的角色、更能認(rèn)清自己、更加了解實(shí)習(xí)的必要性和培養(yǎng)蒙醫(yī)行醫(yī)素養(yǎng)，為以后的實(shí)習(xí)和成為一名合格的蒙醫(yī)臨床醫(yī)生奠定基礎(chǔ)。

2 臨床基本功訓(xùn)練

臨床實(shí)習(xí)是對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行綜合訓(xùn)練的重要教學(xué)階段，是培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)道德、邏輯思維、技能操作、科研能力、創(chuàng)新意識(shí)和提高人才質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔2〕。醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)是保證教學(xué)質(zhì)量的一個(gè)重要基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)首先要過(guò)醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)關(guān)，因此帶教老師應(yīng)將病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范告知每一位實(shí)習(xí)同學(xué)，讓學(xué)生樹(shù)立認(rèn)真、嚴(yán)肅、負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待病歷書(shū)寫(xiě)。而有的實(shí)習(xí)生對(duì)書(shū)寫(xiě)病歷敷衍了事，尤其在電子病案的應(yīng)用過(guò)程中，過(guò)分套用現(xiàn)成模板的內(nèi)容，忽略把病情中的細(xì)微差別記錄下來(lái)，導(dǎo)致病案內(nèi)容雷同，不僅直接影響病案質(zhì)量，更重要的是實(shí)習(xí)生臨床思維沒(méi)有得到訓(xùn)練。因此，帶教老師嚴(yán)格把關(guān)，具體指導(dǎo)，及時(shí)修改，幫助他們分析臨床現(xiàn)象，要求實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立思考，蒙醫(yī)病歷的書(shū)寫(xiě)一定要囊括疾病的病因、發(fā)病條件、發(fā)病季節(jié)等診斷十要素的內(nèi)容以外還要對(duì)疾病進(jìn)行辨證分型，從而達(dá)到辨證施治的目的。不要抄襲上級(jí)醫(yī)師的病歷應(yīng)付了事，把醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)作為臨床實(shí)習(xí)中的一項(xiàng)基本功來(lái)訓(xùn)練。規(guī)范體格檢查，要求學(xué)生方法正確，技巧嫻熟，動(dòng)作規(guī)范，特別是對(duì)各專(zhuān)科疾病應(yīng)重點(diǎn)檢查，不遺漏重要體征和有鑒別意義的陰性體征，即時(shí)糾正體格檢查中手法不規(guī)范的現(xiàn)象，努力著實(shí)打造臨床基本功。這里強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是必須對(duì)蒙醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生對(duì)每一個(gè)患者的檢查中不可遺漏脈、舌、尿這3項(xiàng)的檢查，這是一名蒙醫(yī)醫(yī)師必須做的也是必須會(huì)做的事情。帶教老師教學(xué)查房對(duì)實(shí)習(xí)生臨床收獲尤為重要，在查房質(zhì)量上力求做到準(zhǔn)備充分，目的準(zhǔn)確，查房程序規(guī)范，體檢順序及手法規(guī)范，病情分析時(shí)表達(dá)能力強(qiáng)、思路清晰，正確評(píng)價(jià)輔助檢查結(jié)果，歸納總結(jié)時(shí)突出重點(diǎn)，結(jié)合病例理論聯(lián)系實(shí)際，能將本學(xué)科有關(guān)新進(jìn)展、新技術(shù)反映到查房中，要蒙西醫(yī)結(jié)合，蒙西醫(yī)并重，有機(jī)滲透。在這里提出的一點(diǎn)是每一個(gè)人的接受能力和思考能力都是不一樣的，因此不可用一把尺子來(lái)衡量臨床實(shí)習(xí)生。鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)師多聽(tīng)、多問(wèn)、多思考，引導(dǎo)學(xué)生多看、多想、多參與各種操作，并積極放手，給他們創(chuàng)造臨床操作的機(jī)會(huì)，每次操作后都及時(shí)進(jìn)行總結(jié)。

3 培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維

醫(yī)學(xué)生從入學(xué)到畢業(yè)，是一個(gè)逐步發(fā)展與成熟的過(guò)程，要經(jīng)歷由基礎(chǔ)知識(shí)到專(zhuān)業(yè)知識(shí)、由專(zhuān)業(yè)理論到實(shí)踐技能等一系列轉(zhuǎn)變。目前，臨床醫(yī)療模式正從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)治療向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。因此對(duì)下一代蒙醫(yī)人才的培養(yǎng)工作中要以培養(yǎng)他們的蒙醫(yī)臨床思維為重點(diǎn)在醫(yī)學(xué)生行醫(yī)起步階段的臨床教學(xué)中，即有意識(shí)地灌輸循證醫(yī)學(xué)的理念，在診斷、治療過(guò)程中不斷查找不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)不同場(chǎng)合的查房分析、病歷討論、會(huì)診意見(jiàn)等，培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。查房時(shí)指導(dǎo)同學(xué)觀摩帶教醫(yī)師如何匯報(bào)病史，再遇到相似的病例時(shí)即由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，鍛煉他們歸納總結(jié)的能力。使他們逐漸學(xué)會(huì)從紛雜的臨床資料中去偽存真、歸納分析，得出最佳的診療方案，培養(yǎng)他們提出問(wèn)題和解決問(wèn)題以及縱向思維和橫向思維的能力，逐漸形成自己的臨床思維。在帶教過(guò)程中，應(yīng)注重抓實(shí)習(xí)生臨床能力的培養(yǎng)，針對(duì)實(shí)習(xí)生普遍存在的問(wèn)診重點(diǎn)不突出、查體不全面、匯報(bào)病史凌亂等問(wèn)題，利用教學(xué)查房時(shí)間先由實(shí)習(xí)生問(wèn)診，然后由帶教醫(yī)師重復(fù)詢(xún)問(wèn)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生查體，做出評(píng)價(jià)。

4 合理解決實(shí)習(xí)與考研矛盾

目前醫(yī)學(xué)生畢業(yè)就業(yè)形勢(shì)的嚴(yán)峻，使得考研人數(shù)驟增，直接影響了畢業(yè)實(shí)習(xí)的質(zhì)量。針對(duì)這種情況，要設(shè)身處地為實(shí)習(xí)生考慮，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生認(rèn)識(shí)臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)對(duì)以后從醫(yī)的重要性，正確處理好考研與實(shí)習(xí)的矛盾。首先，要加強(qiáng)實(shí)習(xí)工作安排的條理性，合理安排時(shí)間，盡量把講座集中安排，使得實(shí)習(xí)生有充分的時(shí)間復(fù)習(xí)。其次，帶教查房中有意識(shí)地將考研的知識(shí)點(diǎn)穿插其中，從臨床到基礎(chǔ)，把知識(shí)縱向聯(lián)系起來(lái)，使同學(xué)對(duì)疾病的臨床特點(diǎn)及治療有更深入的了解，也間接起到了復(fù)習(xí)的作用。

5 體會(huì)

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)能力的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，它涉及教師和學(xué)生雙方面的多種原因，因此要做好臨床實(shí)習(xí)工作得從教師和學(xué)生雙方面入手。對(duì)于教師而言實(shí)行臨床實(shí)習(xí)帶教施行責(zé)任制。于楠等認(rèn)為對(duì)臨床實(shí)習(xí)生采用臨床實(shí)習(xí)帶教施行責(zé)任制的模式可以有效的提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量〔3〕。臨床帶教除了采用跟班的傳統(tǒng)的帶教方式外還可采取因需施教在臨床實(shí)習(xí)帶教模式。賴(lài)?yán)ぢ數(shù)日J(rèn)為因需施教在臨床實(shí)習(xí)帶教是符合臨床醫(yī)療教學(xué)的獨(dú)特規(guī)律，是一種有效的教學(xué)方法〔4〕。其次帶教老師也需要換位思考，將心比心，設(shè)身處地的思考一下實(shí)習(xí)生們的處境，他們對(duì)醫(yī)院、科室這個(gè)教室以外的環(huán)境要有一段適應(yīng)的過(guò)程因此換位替實(shí)習(xí)生們著想盡快讓他們適應(yīng)新的環(huán)境也是提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的一種有效的方法〔5〕。對(duì)實(shí)習(xí)生而言一定要嚴(yán)格遵守臨床實(shí)習(xí)的有關(guān)規(guī)定，積極認(rèn)真地完成帶教老師所布置的任務(wù)，在課余時(shí)間多看書(shū)，多跟老師溝通，實(shí)習(xí)生除實(shí)習(xí)時(shí)間以外，課余時(shí)間還可利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)如QQ聊天等，跟老師溝通及時(shí)解決學(xué)習(xí)中遇到的問(wèn)題。

〔1〕黃永洪.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)帶教體會(huì)〔J〕.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，26(3):121

〔2〕李淑嶸，蔣忠仆，李勇.醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)工作面臨的問(wèn)題及對(duì)策〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(25):117 －118.

〔3〕于楠，等.臨床實(shí)習(xí)帶教施行責(zé)任制的實(shí)踐與探索〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(11):1754

〔4〕賴(lài)?yán)ぢ?，?因需施教在臨床實(shí)習(xí)帶教中的體會(huì)〔J〕.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32(1):99

〔5〕孫克民，等.帶教老師在臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)中的換位思考〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，14(10):374－376