曾 科，周慶輝

(1．上海中醫(yī)藥大學，上海201203;2．第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海200433)

疼痛是人體的一種主觀感覺癥狀。2001年國際疼痛研究會把疼痛定義為:疼痛是與實際或潛在組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺和情緒體現(xiàn)［1］。無論是急性疼痛還是慢性疼痛，都給患者的日常生活造成了不適和痛苦，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，而如何治療疼痛也成為當今很多醫(yī)生潛心鉆研的課題。腕踝針是由第二軍醫(yī)大學張心曙教授于20世紀70年代始創(chuàng)，其針刺部位僅限于上肢的腕部和下肢的踝部，安全無痛苦，對諸多內(nèi)、外科疾病均有良效，尤其對各種痛癥鎮(zhèn)痛效果明顯，廣泛應用于臨床［2］。筆者對與腕踝針相關(guān)的醫(yī)學文獻進行收集、整理，文獻來源于重慶維普、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)等中文數(shù)據(jù)庫及PubMed英文數(shù)據(jù)庫，中文檢索關(guān)鍵詞為“腕踝針”，英文檢索關(guān)鍵詞為“wrist－ankle acupuncture”，限定搜索范圍為1989年至今收錄于各大數(shù)據(jù)庫的文獻，文章類型限定為臨床病例研究，病例數(shù)目需超過30例以上，排除重復的文獻，再從中挑選疾病主要表現(xiàn)為疼痛且使用了腕踝針治療的文獻，得到中文文獻98篇，英文文獻6篇，再對得到的文獻根據(jù)疼痛類型加以分類后進行分析，所得結(jié)果如下。

1 腕踝針單純應用治療疼痛

單純應用腕踝針治療疼痛有選穴少、治療簡單、起效快的特點，無論應用于急性疼痛、慢性疼痛甚至癌性疼痛，效果都令人滿意。

1.1 腕踝針單純應用治療急性疼痛

單純應用腕踝針治療急性疼痛的醫(yī)學文獻主要集中于治療急性腰痛，總共有11篇。應用腕踝針治療急性腰痛不僅相關(guān)文獻很多，其中還有質(zhì)量較高的隨機對照單盲臨床試驗。蘇江濤等［3］采用隨機單盲假針刺對照試驗把60例急性腰痛患者隨機分為兩組，一組用腕踝針治療，另外一組用不刺入的假針刺治療，發(fā)現(xiàn)腕踝針能顯著減輕急性腰痛患者的疼痛，起效迅速，5 min即有療效，且患者對腕踝針鎮(zhèn)痛療效預期越高，鎮(zhèn)痛效果越好。在西醫(yī)居主導地位的外科也有人對腕踝針鎮(zhèn)痛的效果很感興趣，秦潔等［4］將腕踝針應用于燒傷患者換藥時的止痛，把100例Ⅱ度燒傷患者隨機分6組，80例為使用腕踝針針刺療法組，20例為對照組，觀察腕踝針止痛對燒傷換藥患者生命體征的影響，發(fā)現(xiàn)腕踝針療法可以有效地緩解燒傷換藥時患者的創(chuàng)面疼痛，且可以使患者換藥時生命體征處于較平穩(wěn)的狀態(tài)，減輕了對患者的不良影響。此外，黃任秀［5］用腕踝針治療落枕后疼痛，收治110名患者，有效率100%，1次治愈者96例，占總?cè)藬?shù)的87.3%。王斌等［6］應用腕踝針治療四肢運動損傷性疼痛患者31例，治療7次后有效率90.3%，治愈率61.3%，且發(fā)現(xiàn)腕踝針對踝關(guān)節(jié)損傷患者的治療效果最好，肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)損傷患者的治療效果略差。張運來［7］應用腕踝針治療急性腹痛患者80例，有效率91.3%，與體針相比緩解疼痛效果差異無統(tǒng)計學意義，且有起效快、痛苦小、易操作的優(yōu)點。胡俠等［8］應用腕踝針治療脊柱小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓導致疼痛患者60例，痊愈率91.7%，有效率100%。邸樹清等［9］應用腕踝針治療三叉神經(jīng)痛58例，治療1個療程痊愈28例，占總?cè)藬?shù)的48%，治療2個療程有效率100%，且其中26例隨訪2年無復發(fā)。潘海蓉［10］應用腕踝針治療肛腸病術(shù)后疼痛，把109例病人隨機分為試驗組54例(腕踝針止痛)，對照組55例(口服顱痛定止痛)，1 h后實驗組疼痛緩解有效率為87.03%，對照組疼痛緩解有效率為61.81%。徐莉［11］應用腕踝針治療30例孕婦帶狀皰疹患者，2個療程后，治愈率93.3%，總有效率100%。

1.2 腕踝針單純應用治療慢性疼痛

單純應用腕踝針治療慢性疼痛的臨床文獻主要集中于肩周炎和頭痛，治療肩周炎的文獻有6篇，治療頭痛的文獻有3篇。田韻［12］采用腕踝針治療肩周炎50例，并設常規(guī)針刺組46例作為對照，腕踝針治療組總有效率98%，普通針刺組總有效率67.4%，差異有統(tǒng)計學意義。李俐等［13］應用腕踝針治療30例緊張性頭痛，并設對照組(口服氯唑沙宗片)進行比較，腕踝針治療組有效率83.3%，對照組有效率52%，差異有統(tǒng)計學意義。賈曉莉［14］應用腕踝針治療偏頭痛50例，并設常規(guī)針刺者40例作為對照，腕踝針組總有效率98%，常規(guī)針刺組總有效率77.5%。林凌峰等［15］應用腕踝針治療枕神經(jīng)痛35例，并設對照組32例服用卡馬西平治療，治療后腕踝針組有效率88.6%，對照組有效率71.9%，差異有統(tǒng)計學意義。馮春燕［16］采用腕踝針治療肩背筋膜炎疼痛患者152例，1個療程治愈75例，2個療程治愈28例，有效45例，總有效率97.37%。孫英男等［17］應用腕踝針治療足跟痛患者46例，治療時間最短1次，最長6次，治愈率91.3%，總有效率97.8%。嚴紅等［18］應用腕踝針治療坐骨神經(jīng)痛700例，痊愈率46%，總有效率93%，且觀察發(fā)現(xiàn)急性發(fā)作者療效尤佳，病程越短，療效越好。

1.3 腕踝針單純應用治療癌性疼痛

周慶輝等［19］將94例肝癌疼痛患者根據(jù)疼痛程度分組，觀察腕踝針對中、重度癌痛患者鎮(zhèn)痛療效相比可待因和美施康定的差別，發(fā)現(xiàn)腕踝針治療對中度疼痛的緩解率為85%，對重度疼痛的緩解率為63%，腕踝針加美施康定治療對重度疼痛的緩解率為83.3%，得出腕踝針治療中重度肝癌疼痛療效肯定的結(jié)論，且腕踝針起效快，持續(xù)緩解時間長，無常規(guī)止痛藥物的不良反應，為肝癌疼痛提供了另一個止痛的良方。

2 腕踝針聯(lián)合其他手段治療疼痛

腕踝針聯(lián)合其他手段治療疼痛的文獻也很多，按照急性疼痛、慢性疼痛和癌性疼痛分別介紹如下。

2.1 腕踝針聯(lián)合其他手段治療急性疼痛

腕踝針聯(lián)合其他手段治療急性疼痛的文獻主要集中于治療急性腰扭傷后疼痛和軟組織損傷后疼痛，分別為5篇和4篇。劉保新等［20］應用腕踝針結(jié)合按摩治療急性腰扭傷導致疼痛患者35例，并設單純應用腕踝針組和單純應用按摩組各35例，治療1周后發(fā)現(xiàn)腕踝針結(jié)合按摩組痊愈率100%，相比其他兩組療效好，差異有統(tǒng)計學意義。周本成等［21］將290例軟組織損傷導致疼痛患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用腕踝針結(jié)合體針及針刺阿是穴治療，對照組采用體針及針刺阿是穴治療，發(fā)現(xiàn)治療組治愈80.72%，總有效率100%，對照組治愈51.61%，總有效率88.71%，兩組相比，差異有統(tǒng)計學意義。曹淑華等［22］將86例落枕患者隨機分為2組，治療組49例運用腕踝針配合浮針治療，對照組37例采用常規(guī)推拿治療，治療1次后即時鎮(zhèn)痛率腕踝針治療組為87.76%，推拿對照組為78.37%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義。李菊艷等［23］采用三棱針點刺放血配合腕踝針治療帶狀皰疹疼痛患者40例，并與藥物治療組38例進行對照，3個療程后針刺組有效率97.5%，藥物組有效率78.9%，針刺組療效優(yōu)于藥物組，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 腕踝針聯(lián)合其他手段治療慢性疼痛

腕踝針聯(lián)合其他手段治療慢性疼痛也是主要集中于治療肩周炎，總共有13篇。配合腕踝針治療肩周炎的方法很多，有配合體針的［24］，有配合溫針的［25］，有配合推拿的［26］，有配合康復療法的［27］，還有配合中低頻混合電療的［28］，止痛療效皆很顯著。此外，He等［29］將180例腰椎間盤突出癥患者隨機分為體針結(jié)合腕踝針組和單純體針組，兩組治療后均能明顯改善患者的腰椎功能積分和疼痛積分，且疼痛改善方面體針結(jié)合腕踝針組優(yōu)于單純體針組，差異有統(tǒng)計學意義。劉麗艷［30］應用腕踝針結(jié)合體針和皮內(nèi)針治療偏頭痛45例，治療2周有效率82.22%，4周有效率93.33%。金明［31］應用腕踝針配合電針及腰三針治療腰椎增生導致疼痛患者35例，痊愈22例，總有效率94.28%。

2.3 腕踝針聯(lián)合其他手段治療癌性疼痛

沈素娥［32］應用腕踝針加藥物治療中晚期癌癥疼痛患者34例，癌癥范圍不限，疼痛程度中重度，中度疼痛加用弱阿片類止痛藥，重度疼痛加用強阿片類止痛藥，與單純藥物組比較，腕踝針加藥物組有效率91.3%，藥物組有效率54.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。

3 腕踝針治療疼痛的機制研究

臨床應用腕踝針治療疼痛效果顯著，但是其鎮(zhèn)痛的機制何在，目前學術(shù)界眾說紛紜，尚無公認的看法。

3.1 十二皮部

《素問·皮部論》認為皮膚在縱行上可以分為十二個皮膚帶，十二經(jīng)脈就位于這些皮膚帶內(nèi)，稱之皮部。劉里遠［33］探討皮膚信息傳導通路與中醫(yī)經(jīng)脈的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)皮膚在縱行方向上可以分為易于水腫的隆起帶和不易水腫的凹陷帶，而其凹陷帶不僅與中醫(yī)的經(jīng)脈非常接近，且實驗表明該凹陷帶還是交感神經(jīng)末梢及其遞質(zhì)的富集帶，可稱為交感神經(jīng)敏感線，這與中醫(yī)的經(jīng)脈很可能是一致的。黃運拼［34］認為腕踝針分區(qū)與十二皮部分區(qū)極為相似，如同臨床上的皮膚針、刺絡、梅花針叩刺等，可以通過刺激皮膚達到振奮皮部經(jīng)氣的作用以促進體內(nèi)陰陽協(xié)調(diào)而治愈疾病，其精髓在于“以經(jīng)定點，以點帶經(jīng)”、“寧失其穴，勿失其經(jīng)”，因此腕踝針在身體分區(qū)理論上可看作是經(jīng)絡系統(tǒng)的十二皮部。

3.2 神經(jīng)系統(tǒng)

腕踝針的創(chuàng)始人張心曙［2］教授認為腕踝針的作用機制是皮下針刺通過神經(jīng)末梢的傳導引起病灶部位的解痙，改善血液循環(huán)，從而使疼痛緩解。符仲華［35］也認為腕踝針與神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系密切，且腕踝針能即刻鎮(zhèn)痛，其療效的獲得應該主要不是體液的調(diào)節(jié)而是神經(jīng)調(diào)節(jié)，其個人認為應該趨向于低級中樞。

3.3 β－內(nèi)啡肽

胡俠等［36］觀察了腕踝針對中重度肝癌疼痛患者的鎮(zhèn)痛效果及其對體內(nèi)神經(jīng)肽類物質(zhì)的影響，發(fā)現(xiàn)針刺組患者治療前后體內(nèi)β－內(nèi)啡肽指標分別為(29.4±22.57)pg/ml與(67.47 ±40.34)pg/ml，治療前后體內(nèi)的SP指標分別為(42.26±13.00)pg/ml與(30.92±8.34)pg/ml，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。既往有研究表明β－內(nèi)啡肽是重要的鎮(zhèn)痛物質(zhì)，而SP是與傷害性刺激傳導有關(guān)的興奮性遞質(zhì)，血清中SP的降低是針刺發(fā)揮止痛作用的機制之一。可知腕踝針能啟動內(nèi)源性痛覺調(diào)節(jié)機制，引起體內(nèi)β－內(nèi)啡肽的釋放及SP的抑制，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

3.4 機械波與化學波

胡俠［37］認為腕踝針刺入皮下時，除了體表刺激使機械刺激信號沿著經(jīng)絡敏感線循行，其臥針于皮下組織，對周圍組織液的這一微小擾動，也必然會造成皮下周圍的組織液原有的平衡狀態(tài)被破壞，而這一微小擾動產(chǎn)生的應變對周圍的毛細血管或小靜脈會產(chǎn)生應力的變化，這種應力的變化形成的彈性波(化學波)沿著血管交感神經(jīng)敏感線達到病灶所在處，用沖擊波所具有的瞬間壓縮膨脹產(chǎn)生的力學刺激，使病灶周圍的滲透率增高，引起軸突內(nèi)外的鉀、鈉離子的電導率增強，兩種波動在病灶局部產(chǎn)生振蕩，引起局部組織壓的變化導致滲透率的變化，從而加快離子通道的變化，迅速改善了病灶組織的缺血狀況，達到明顯止痛效應。

3.5 5－羥色胺

周友龍等［38］等通過動物實驗，證實踝三針可提高腦內(nèi)5－羥色胺(5－HT)含量，提高痛閾。踝三針與腕踝針中的踝部針刺取穴部位相近，針刺方式類似，可以認為腕踝針也可以提高腦內(nèi)5－羥色胺(5－HT)含量從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

3.6 其他

張亞軍［39］認為由于腕踝針進針后即刻疼痛就會明顯減輕甚至消失，這種皮下刺激的治療方法不但可能與低級中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān)，也可能與脊髓節(jié)段分布有關(guān)，但根據(jù)其下針即效、針后易復發(fā)、留針可提高和延長療效的情況來看，也不能排除體液因素產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)和消炎物質(zhì)。

4 討論

根據(jù)現(xiàn)有文獻報道的結(jié)果，腕踝針治療疼痛有起效快、無痛、安全、操作方便的特點，不過絕大多數(shù)應用腕踝針治療疼痛的臨床研究在臨床設計方面不夠嚴謹，表現(xiàn)為隨機對照的研究較少，高質(zhì)量的臨床研究不多。其實腕踝針相比普通體針在研究上有獨特的優(yōu)勢，它強調(diào)越是沒針感治療效果越佳，為實施假針刺以設立臨床對照創(chuàng)造了條件［3］。

筆者認為，在以后的腕踝針治療疼痛的臨床研究中，應該遵循《針灸臨床研究規(guī)范》［40］，來嚴格規(guī)范臨床設計，要加強多中心、前瞻性、隨機對照盲法試驗的臨床研究［41］，以提供高質(zhì)量的臨床證據(jù)。要采用系統(tǒng)的、循序漸進的研究方法［42］，首先可以用腕踝針假針刺為對照組進行隨機對照試驗來明確腕踝針的即時鎮(zhèn)痛作用，然后進一步研究腕踝針相比其他鎮(zhèn)痛方法在療效上的優(yōu)劣。在撰寫論文方面應該參考《針刺臨床試驗干預措施報告標準修訂版:CONSORT聲明的擴展》［43］，提高中醫(yī)藥臨床研究報道質(zhì)量［44］，明確報告腕踝針治療疼痛的臨床研究，進而擴大腕踝針治療疼痛的價值及在國內(nèi)外的影響。

關(guān)于腕踝針鎮(zhèn)痛機制的研究，現(xiàn)有的很多學說，只是腕踝針鎮(zhèn)痛作用原理的一部分，并不足以解釋其入針即效、持續(xù)性鎮(zhèn)痛的特點，希望能有更多的人加入對腕踝針鎮(zhèn)痛機制的研究，以使這種簡便實用的針刺治療方法能夠得到進一步的推廣和應用，給更多因疼痛而苦惱的患者帶來福音。

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