鄭桂芝，梁艷艷

(1．濟寧醫(yī)學院，山東 濟寧272000;2．濟寧市第一人民醫(yī)院，山東濟寧272002)

呃逆是一種臨床常見病，一般情況下不甚嚴重，多數可不治自愈。但頑固性呃逆(連續(xù)發(fā)作超過24 h)若不及時治療可能會加重病情，同時會加重患者的心理負擔，影響原發(fā)病的治療效果。血液病很少能引起頑固性呃逆。但筆者在臨床實踐中，發(fā)現2例多發(fā)性骨髓瘤患者在用VAD方案化療時，靜滴地塞米松后出現頑固性呃逆。另2例為脾功能亢進患者，經檢查有慢性肝炎病史、低蛋白血癥，在輸注血漿前用地塞米松后出現呃逆不止?，F報道如下。

1 典型病例

患者韓某某，男性，69歲，因腰痛半年于2010年3月19日入院。經骨穿及X線等檢查診斷為多發(fā)性骨髓瘤。給予 VAD(長春新堿0.4 mg d1－4、阿霉素10 mg d1－4、地塞米松4 mg d1－4 d9－12 d17－20)方案化療1個療程后腰痛減輕，繼發(fā)肺部感染，抗感染治療好轉后，進行第2個療程化療，方案同第1個療程，仍為VAD(長春新堿0．4 mg d1－4、阿霉素10 mg d1－4、地塞米松4 mg d1－4 d9－12 d17－20)方案，在化療最初4天方案當中的3種藥物均用，故不能判斷何藥所致，按壓雙側攢竹穴10 min以上，呃逆停止。給予針刺雙側內關、攢竹、足三里，平補平瀉，針后呃逆即停。第2～4天每用地塞米松之前均按壓攢竹穴，呃逆未再復發(fā)。第5～8天間歇期未再出現呃逆，從第9天根據化療方案，又開始用地塞米松，患者又開始出現呃逆，故推斷地塞米松所致呃逆。再次按壓攢竹穴仍然湊效。

患者代某某，男性，69歲，因反復牙齦出血2月于2011年5月22日住院。住院后查血常規(guī)示血小板81×109/L，查體脾大，雙下肢水腫，乙肝五項示大三陽，病毒DNA含量亦高于正常，肝功示轉氨酶較高、白蛋白較低，骨髓常規(guī)檢查示增生性骨髓象。經各項檢查綜合診斷為:脾功能亢進，慢性乙型病毒性肝炎。為糾正低蛋白血癥，給患者輸注血漿，為避免出現過敏，輸注血漿前常規(guī)應用地塞米松5 mg靜推，在輸注過程中開始出現呃逆，立即按壓雙側攢竹穴，10 min后呃逆減輕，但并未停止，又給予針刺雙側攢竹、內關、足三里，針刺2 min后呃逆停止。第2天輸注血漿時再次用地塞米松后又出現呃逆，針刺上述穴位后即停止。

2 討論

呃逆(hiccup)是指胃氣上逆動膈，氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自止為主要表現的病癥。祖國醫(yī)學稱之“噦”，臨床以偶然發(fā)生者居多，一般不治自愈。有的則屢屢發(fā)生，持續(xù)時間有數天、數月，甚至數年。其病因多因飲食不當、情志不遂或正氣虧虛，使氣機不利，胃失和降，致胃氣上逆?，F代醫(yī)學認為呃逆是膈肌受理化刺激使膈神經異常興奮，從而產生難以自抑的陣發(fā)性痙攣。地塞米松為人工合成的長效糖皮質激素，其抗炎、抗過敏作用比潑尼松更為顯著，可減輕或防止組織對炎癥的反應，防止或抑制細胞介導的免疫反應、延遲性的過敏反應。主要用于治療過敏性疾病、自身免疫性疾病、血液病以及糖皮質激素的替代治療，也用于術前或化療患者化療前的預防性給藥。長期以來，人們對地塞米松導致全身及皮膚過敏反應、中樞和外周神經系統損害及呼吸、心血管系統損害等不良反應關注程度較高，但引起呃逆的不良反應并未引起重視［1］。目前對于糖皮質激素導致呃逆機制尚不明確。有假設提出呃逆是由于呃逆反射弧中的單個或多個元件興奮的結果。Dickerman等認為在呃逆反射弧的傳出支中存在眾多甾體激素類受體，包括延髓網狀結構、呼吸中樞、下丘腦，反射弧中受體的興奮導致呃逆。合成的糖皮質激素受到血腦屏障中P－糖蛋白的阻礙很難進入大腦，只有大劑量的地塞米松才能激活海馬組織和下丘腦中的受體［2］。被用于治療嚴重嘔吐的大劑量(20 mg)地塞米松可以進入腦組織，興奮呃逆反射弧傳出支中甾體激素類受體，從而引起呃逆［2］。

攢竹穴屬足太陽膀胱經，位于眉頭凹陷中，其與睛明穴同屬足太陽膀胱經?！鹅`樞·經脈》足太陽膀胱經“起于目內眥，上額，交顛。其支者，從顛入絡腦，還出別下項……挾脊抵腰中”。膀胱經又與腎經相表里，足少陰腎經循行:“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中……”。而足陽明胃經“起于鼻，交額中，旁納太陽之脈”，與足太陽膀胱經之睛明穴相交會。足陽明胃經屬多氣多血之經，針刺足陽明胃經能寬胸利膈、降逆和胃，跟據經脈流注交會原理，指壓攢竹穴可刺激足陽明胃經，具有理氣和胃、降逆止呃的顯著功效。若指壓效果不佳，可針刺攢竹，用瀉法，強刺激，并長時間留針，可有效帶動足太陽、足陽明等諸陽之脈，并可有效刺激面部三叉神經的眶上支，可通過三叉神經傳導纖維至孤束核，或至尾側脊束核再至孤束核及附近的外側網狀結構，再經迷走神經傳入沖動相互作用，降低迷走神經興奮性使呃逆停止［3］。另外，攢竹穴屬鼻針的胸穴，肺居胸中主氣司呼吸，又主宣發(fā)肅降，對維持人體氣機(即氣的升降出入運動)起著重要作用，故針刺攢竹有理氣降逆之效而達止呃逆的目的。內關為手厥陰心包經之絡穴，位于腕掌側橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間，又為八脈交會穴之一，通陰維脈，功效有寬胸理氣、和胃降逆、寧心安神，主治胃、心、胸部位的疾患，刺之可使逆氣得降，呃逆自止?！稑擞馁x》有胸腹?jié)M痛刺內關、《四總穴歌》亦有心胸內關應的記載，均說明內關為治療心胸部疾患的要穴之一。足三里為足陽明胃經之合穴，具有健脾和胃降逆的功效，為胃腸疾患之主穴。《四總穴歌》有“肚腹三里留”之說，據動物實驗研究證實，針刺足三里具有雙向作用，既可使胃弛緩時收縮力加強，又能使胃緊張時變?yōu)槌诰彙５厝姿蓪ξ赣幸欢ǖ拇碳ぷ饔?，使胃平滑肌收縮，氣逆動膈，導致呃逆發(fā)生。刺之可使胃平滑肌松弛，逆氣得降，呃逆自止。

總之，以攢竹為主治療呃逆的針灸方法，臨床效果明顯，方法簡便，值得進一步臨床研究推廣。

不足之處:本臨床報道樣本量太少，尚不能得出令人信服的結論，在以后的臨床中，筆者將繼續(xù)關注地塞米松所致的呃逆患者，擴大樣本含量，并設置以哌甲酯治療的對照組，觀察兩組治療之間的差異性，得出可靠的結論，便于臨床推廣應用。

［1］ 王 玉玉，郭代紅，劉皈陽．地塞米松致呃逆不良反應分析［J］．中國藥物應用與監(jiān)測，2011，8(2):105 －108

［2］ L iaw CC，Wang CH，Chang HK，et al．Cisplatin － related hiccups:male predominance，induction by dexamethasone，and protectionagainst nausea and vomiting［J］．Pain Symptom Manage，2005，30(4):359－366

［3］ 封 衛(wèi)兵．電針魚腰穴治療中風后頑固性呃逆30例臨床療效觀察［J］．針灸臨床雜志，2004，20(10):37 －38