李惠蘭，劉蘭群

認(rèn)知是大腦高級(jí)功能之一，是人們認(rèn)識(shí)和知曉事物過(guò)程的總稱[1]，包括感覺(jué)、知覺(jué)、注意、記憶、概念形成、思維、推理等，是康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)問(wèn)題[2]。腦卒中患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率達(dá)37.1%，不同形式、不同程度的認(rèn)知功能障礙使患者生活能力受限，生活質(zhì)量降低[3]。腦卒中后認(rèn)知障礙亦影響軀體、行為和情緒等諸多方面的康復(fù)，而且對(duì)患者的遠(yuǎn)期影響超過(guò)軀體障礙本身。所以，對(duì)認(rèn)知功能障礙的有效治療目前越來(lái)越受到重視?，F(xiàn)就其中醫(yī)認(rèn)識(shí)、中醫(yī)藥治療方面綜述如下。

1 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 病因病機(jī) 認(rèn)知功能障礙在中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有相應(yīng)的病名，其臨床表現(xiàn)主要為注意力、執(zhí)行功能下降，反應(yīng)遲鈍，記憶損傷，可見(jiàn)于“善忘”、“健忘”、“多忘”、“液脫”、“腦髓消”等癥，屬于神志病范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為神志病病位在腦，其本在腎，與心、肝、脾等臟腑密切相關(guān)。其發(fā)病機(jī)制，多認(rèn)為與虛、火、痰、瘀有關(guān)，氣血不足或精血虧虛，或風(fēng)痰上蒙清竅，或瘀血阻滯，竅閉神匿，神失所用而致該病。

安娜等認(rèn)為主要病位在腦，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，即臟腑氣血虛損為本，痰瘀閉塞清竅為標(biāo)，其中氣血失衡導(dǎo)致的神明失用是主要病機(jī)[4]。李浩等認(rèn)為，腦卒中后認(rèn)知障礙以臟腑功能虛損(心、肝、脾、腎虧虛)為本，以痰濁、瘀、毒為標(biāo)[5]。韓萍等認(rèn)為血濁蒙竅是腦卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生的病理樞紐，并貫穿始終[6]。李國(guó)輝等則認(rèn)為本病是由于七情內(nèi)傷，久病耗損，年邁體虛，而致氣、血、痰、瘀、郁為患，漸至氣血不足，腎精虧耗，痰瘀互阻，腦髓失養(yǎng)而發(fā)病[7]。

1.2 證候研究 腦卒中后認(rèn)知障礙的中醫(yī)證候分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查表明，腦卒中后認(rèn)知障礙患者最常見(jiàn)證候是腎精虧虛，其次是痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)，臟滯濁留、肝陽(yáng)上亢、氣血虧虛及熱毒內(nèi)盛證也占有一定比例。何迎春等根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》有關(guān)主證，擬訂腦卒中后認(rèn)知障礙的基本證型，包括脾腎兩虛型、濕熱壅滯型、痰濕阻絡(luò)型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型[8]。楊承芝等參照《血管性癡呆辨證量表》，擬訂辨證草案為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、熱毒內(nèi)盛證、肝陽(yáng)上亢證、腑滯濁留證和氣血虧虛證[9]。陳淑慧等在研究歷代文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，擬訂認(rèn)知障礙的基本證型為血瘀證、腎虛證、脾氣虛證、心血虛證、痰濁證、肝郁證[10]。楊志敏等對(duì)老年患者的中醫(yī)證候分布情況初步研究中得出腎虛型最常見(jiàn)，其后依次是心血虛型、血瘀型、脾虛型、痰濁型[11]。

2 治療

臨床應(yīng)用西藥與中藥治療輕度認(rèn)知功能障礙的研究很多，且都證實(shí)了藥物的有效性。常見(jiàn)的西藥包括乙酰膽堿酯酶抑制劑、抗谷氨酸能藥物、鈣通道阻滯劑、促神經(jīng)細(xì)胞代謝劑、抗氧化劑、非類固醇類抗炎劑、激素替代療法等[12]，主要是對(duì)癥治療，臨床應(yīng)用存在局限性，尚缺乏廣泛公認(rèn)有效的治療方案。中醫(yī)藥多采用補(bǔ)腎益心、健脾益氣、祛痰活血通絡(luò)等方藥及針刺治療，正逐漸被人們接受。

2.1 中藥治療 中藥治療腦卒中后認(rèn)知障礙取得較好效果，臨床上可見(jiàn)復(fù)方制劑、單味藥及中成藥治療。洪創(chuàng)雄等采用補(bǔ)腎益心健脾法治療高血壓輕度認(rèn)知功能障礙患者40例，有效率72.5%[13]。謝欽達(dá)應(yīng)用加減大補(bǔ)陰丸治療老年認(rèn)知功能障礙患者35例，總有效率91.43%[14]。王富宏等發(fā)現(xiàn)，加味五子衍宗顆粒和銀杏葉膠囊均可提高輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)患者的記憶力，CT檢測(cè)顯示患者海馬指數(shù)和顳角寬度明顯變小[15]。李智杰等采用天地精丸治療輕度認(rèn)知障礙，總有效率為86.96%，且安全，未見(jiàn)毒副反應(yīng)[16]。

可以改善認(rèn)知障礙的單味中藥常見(jiàn)的有三七、人參、黃芪、當(dāng)歸、靈芝、白芍、山藥、藏紅花、遠(yuǎn)志、銀杏葉、石菖蒲、淫羊藿、何首烏、海馬、益智仁、鎖陽(yáng)、五味子、女貞子、菟絲子、茯苓、杜仲、枸杞子、鹿茸、冬蟲(chóng)夏草等，這些藥物可以改善腦循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝，從而改善認(rèn)知功能。臨床常用的中成藥有養(yǎng)血清腦顆粒、銀杏葉片、首烏延壽丹、益智康腦丸、五加參注射液等，都對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙有效。

2.2 針灸治療 針刺在改善腦卒中后遺癥，特別是運(yùn)動(dòng)功能方面取得了較好的臨床療效。目前針灸治療對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能影響的研究逐漸受到重視。

2.2.1 體針療法 體針治療認(rèn)知功能障礙多選督脈經(jīng)穴、內(nèi)關(guān)、神門(mén)等。于濤等采用益氣調(diào)血、扶本培源法，針刺膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關(guān)[17]，治療12周后，患者認(rèn)知能力、行為能力、中醫(yī)癥候評(píng)分均較治療前明顯改善。周曉平等用調(diào)神通絡(luò)針刺法(風(fēng)府、百會(huì)、神庭、本神、素髎、內(nèi)關(guān)、后溪、陽(yáng)陵泉、太溪)及腦卒中常規(guī)針刺法(顳三針、肩髃、曲池、合谷、足三里、陽(yáng)陵泉、太沖)分別治療腦梗死后認(rèn)知功能障礙，治療15次后，調(diào)神通絡(luò)法可明顯提高認(rèn)知功能，而常規(guī)針刺不能提高認(rèn)知功能[18]。李國(guó)輝等以針刺結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療輕度認(rèn)知功能障礙，取穴四神聰、本神、百會(huì)、風(fēng)池，認(rèn)知訓(xùn)練根據(jù)患者的興趣有步驟地進(jìn)行抄寫(xiě)、描寫(xiě)、聽(tīng)寫(xiě)的訓(xùn)練，注意力及手眼協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練，記憶訓(xùn)練，計(jì)算訓(xùn)練，綜合分析能力訓(xùn)練，游戲訓(xùn)練，結(jié)果表明針刺結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療輕度認(rèn)知功能障礙療效優(yōu)于尼莫地平[19]。

2.2.2 頭針療法 頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”。頭針治療腦卒中為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)所重視。許健鵬等用頭部圍針?lè)芋w針治療偏癱認(rèn)知障礙22例，結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、語(yǔ)言療法和認(rèn)知訓(xùn)練，治療4周，結(jié)果治療組的認(rèn)知功能篩選檢查(CCSE)和洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定成套測(cè)驗(yàn)(LOTCA)評(píng)分提高幅度大于對(duì)照組[20]。謝冬玲等觀察頭皮針治療對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能的影響，取額中線、頂中線、顳前線(病側(cè))、顳后線(病側(cè))，針刺后接低頻電子脈沖治療儀，認(rèn)知電位P300及韋氏成人智力量表評(píng)定結(jié)果顯示頭針組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組[21]。

2.2.3 靳三針?lè)?靳三針是廣州中醫(yī)藥大學(xué)靳瑞教授創(chuàng)立的一套針灸方案。所謂“三針”是指治療某些疾病3個(gè)最重要、最常用的穴位。靳三針有許多處方，其中的益智清神類如智三針、四神針、腦三針、顳三針等對(duì)小兒智力低下、老年性癡呆(AD)、血管性癡呆(VD)、健忘等表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙的疾病有良好效果。徐世芬等以多中心隨機(jī)對(duì)照來(lái)研究靳三針對(duì)腦卒中偏癱患者認(rèn)知功能和日常生活能力的影響，靳三針組取穴：顳三針(耳尖直上發(fā)際2寸處為第1針，第1針?biāo)较蚯昂蟾髋蚤_(kāi)1寸為第2、3針)，遲緩癱取足三針(伏兔、足三里、陽(yáng)陵泉)、手三針(曲池、外關(guān)、合谷)，痙攣癱取上肢攣三針(極泉、尺澤、內(nèi)關(guān))、下肢攣三針(鼠蹊、陰陵泉、三陰交)；對(duì)照常規(guī)針刺組取穴：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖，用功能綜合評(píng)定量表(FCA)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)以及改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)定，靳三針療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺方法[22]。

2.2.4 醒腦開(kāi)竅針?lè)?醒腦開(kāi)竅針刺法是石學(xué)敏院士創(chuàng)立的治療腦卒中的針?lè)?，?jīng)30余年的臨床與基礎(chǔ)研究，已經(jīng)形成以醒腦開(kāi)竅針刺法為主的腦卒中綜合診療體系。醒腦開(kāi)竅針?lè)ǖ幕緝?nèi)容包括以下5個(gè)方面：①在病機(jī)上認(rèn)為腦卒中的主要機(jī)制是竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，致元神無(wú)所附，肢無(wú)所用；②在立法處方上根據(jù)竅閉神匿病機(jī)，立醒腦開(kāi)竅大法；③在治療上以開(kāi)竅啟閉，改善元神之府大腦的生理機(jī)能為主；④在處方上以陰經(jīng)穴為主，水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交等為主穴，極泉、尺澤、委中、合谷等為輔穴；⑤在手法操作上，對(duì)配伍腧穴操作進(jìn)行量化規(guī)范，逐一確定腧穴位置、進(jìn)針深度、針刺方向、施術(shù)手法、施術(shù)時(shí)間、針刺效應(yīng)及針刺最佳間隔時(shí)間等，使醒腦開(kāi)竅針刺法日趨規(guī)范化、劑量化、科學(xué)化。柳華等針刺主穴內(nèi)關(guān)(雙)、人中、三陰交(患側(cè))；配穴：足三里(患側(cè))、豐隆(患側(cè))、氣海、風(fēng)池(雙)、太沖(患側(cè))、尺澤(患側(cè))、百會(huì)，行醒腦開(kāi)竅針?lè)?，治?周后，針刺組日常生活活動(dòng)能力及認(rèn)知功能明顯優(yōu)于非針刺組[23]。

2.2.5 眼針療法 李志予眼針治療慢性腦供血不足患者的認(rèn)知障礙，針刺雙側(cè)的上焦區(qū)、腎區(qū)、脾區(qū)，8周后MMSE評(píng)價(jià)結(jié)果表明，眼針療法對(duì)慢性腦供血不足患者認(rèn)知功能障礙有良好效果[24]。

2.2.6 舌針療法 李滋平以舌針治療VD，選心穴(舌尖部)、脾穴(沿舌面前后正中線向后1寸，旁開(kāi)0.4寸)、腎穴(沿舌面前后正中線向后1.6寸，旁開(kāi)0.4寸)，以MMSE、HDS評(píng)價(jià)，結(jié)果表明治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組[25]。

2.2.7 穴位注射 宮洪濤等在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用淫羊藿注射液穴位注射治療VD，穴取雙側(cè)足三里、腎俞、內(nèi)關(guān)依次選用，8周后穴位注射組總改善率為86.7%，明顯高于藥物組(66.7%)，穴位注射組智力量表改善情況亦較藥物組提高[26]。

此外，臨床還多見(jiàn)以針刺為主，配合灸法、中藥或西藥同時(shí)進(jìn)行治療，亦取得良好的臨床效果[27-28]。近年來(lái)的實(shí)驗(yàn)研究更是從不同側(cè)面、不同角度、不同深度及不同途徑探索了其作用機(jī)理，更加完善了針刺治療認(rèn)知障礙的理論依據(jù)。

2.3 康復(fù) 大量研究提示，腦卒中后認(rèn)知功能訓(xùn)練不僅可以改善患者的認(rèn)知功能障礙，而且在促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高ADL能力方面也有重要作用[29]。Engstad認(rèn)為，腦卒中后認(rèn)知障礙的非藥物療法，如運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、社會(huì)交往訓(xùn)練等可能是調(diào)動(dòng)其潛力的非常好的治療方法[30]。

目前開(kāi)展的認(rèn)知康復(fù)方法主要有一對(duì)一康復(fù)訓(xùn)練、認(rèn)知康復(fù)專業(yè)訓(xùn)練設(shè)備和虛擬認(rèn)知康復(fù)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行遠(yuǎn)程控制的認(rèn)知康復(fù)等[31-35]。對(duì)認(rèn)知障礙的治療，首先要通過(guò)認(rèn)知功能評(píng)定，對(duì)認(rèn)知障礙的類型進(jìn)行詳細(xì)鑒別，找出問(wèn)題所在，然后有針對(duì)性地進(jìn)行專項(xiàng)或(和)綜合康復(fù)訓(xùn)練。認(rèn)知訓(xùn)練包括注意、記憶、思維、推理、運(yùn)算、知覺(jué)等方面的訓(xùn)練，多是通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等給予聲音、顏色、物體的結(jié)構(gòu)、質(zhì)地等刺激，讓患者做出反應(yīng)。根據(jù)患者的具體認(rèn)知功能狀況，采取靈活多變的方法，盡可能多地利用周?chē)幸娴沫h(huán)境因素給予患者良性刺激，以促進(jìn)其認(rèn)知功能的改善。

2.4 其他治療 此外還有高壓氧療法、心理療法、娛樂(lè)療法及針對(duì)認(rèn)知損害的不同方面而采取相應(yīng)的治療方法等。

3 結(jié)語(yǔ)

目前關(guān)于認(rèn)知障礙的中醫(yī)理論與臨床研究已取得了一定的進(jìn)展，但有關(guān)腦卒中后認(rèn)知障礙的病因病機(jī)、中醫(yī)證候和臨床治療研究還很有限，主要是其病名及辨證分型的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)尚未確立，病因病機(jī)分析有待進(jìn)一步完善。中醫(yī)藥治療腦卒中后認(rèn)知障礙具有多環(huán)節(jié)、多水平、多途徑的優(yōu)點(diǎn)，其作為一種行之有效的治療手段正逐漸被人們接受，且前景廣闊。但中藥復(fù)方、單味藥及中成藥的療效還需要大量的試驗(yàn)與臨床研究。針灸是治療認(rèn)知功能障礙的有效途徑之一，但具體操作的標(biāo)準(zhǔn)性、統(tǒng)一性、可重復(fù)性尚有待提高，在治療方法和選穴上尚缺乏最有效的優(yōu)化方案。針灸治療認(rèn)知障礙的臨床試驗(yàn)尚需完善方法學(xué)內(nèi)容，擴(kuò)大樣本，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，選擇適合的信度、效度高的評(píng)定方法，客觀準(zhǔn)確地反映療效。

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