張華偉

（河南省漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院外科，河南 漯河 462300）

胰腺中部損傷在胰腺損傷中屬于危重病例，多并發(fā)周?chē)K器的損傷。我們從1995年1月到2009年12月共收治胰腺損傷患者35例，其中對(duì)11例胰腺中部損傷患者實(shí)施了盡可能保留胰腺組織的中部切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男8例，女3例；年齡23～65歲，平均35歲。損傷方式：交通事故6例，高處墜落傷2例，擠壓傷3例。11例均為胰腺中部重度裂傷或橫斷傷（胰腺頭部7例，胰腺體部4例）均有合并性損傷。其中，肝、脾破裂3例，均合并出血性休克；脾破裂、腎挫裂傷3例（合并骨折1例，大血管挫傷合并出血性休克2例）；空回腸破裂3例（合并骨折2例，腦挫傷1例）；十二指腸挫傷2例（其中：合并骨折1例）。

1.2 診斷與損傷分級(jí)

均在探查術(shù)中確診。典型的外傷史結(jié)合各種檢查結(jié)果，術(shù)前均可疑或不能排除胰腺損傷。分級(jí)采用美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（AAST）的分級(jí)法：Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端斷裂或胰腺實(shí)質(zhì)損傷累及胰管4例；Ⅳ級(jí)，近端橫斷或胰腺實(shí)質(zhì)損傷累及壺腹部7例；Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅴ級(jí)損傷均不在本文探討之內(nèi)。

1.3 手術(shù)治療

術(shù)中根據(jù)胰管和腺體斷裂情況，均行胰腺中部階段性切除。其中，4例Ⅲ級(jí)損傷者，行胰腺兩斷端與空腸Roux-en-Y雙吻合1例，行胰腺近側(cè)斷端縫閉，遠(yuǎn)側(cè)端胰腸吻合3例；7例Ⅳ級(jí)損傷者，行胰腺兩斷端與空腸Roux-en-Y雙吻合2例，關(guān)閉近端，遠(yuǎn)端與空腸行Rouxen-Y吻合術(shù)5例。本組術(shù)后胰周均置三套管負(fù)壓引流。合并其他部位損傷者，按手術(shù)原則作相應(yīng)處理。

2 結(jié) 果

痊愈8例（其中：術(shù)后出現(xiàn)胰瘺5例，大出血1例），死亡3例。發(fā)生胰瘺者中，Ⅲ級(jí)損傷2例，Ⅳ級(jí)損傷3例；行胰腺兩斷端與空腸Roux-en-Y雙吻合4例，近側(cè)端關(guān)閉，遠(yuǎn)側(cè)端與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)1例；應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物及充分引流痊愈3例；1例胰瘺并發(fā)感染和大出血而死亡，2例合并腦挫裂傷、大血管損傷及失血休克，經(jīng)抗休克和手術(shù)治療后，出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡。

3 討 論

3.1 診斷

因胰腺位于腹膜后，不易受到損傷。一旦損傷，多合并其他器官的損傷，且病情復(fù)雜，診斷有難度。本組11例均有鄰近器官如脾、肝、十二指腸等合并傷。

首先要判斷是否有胰腺損傷。須依據(jù)上腹部的擠壓、撞擊等外傷史，腰背部疼痛、進(jìn)行性腹脹及腹膜刺激征等臨床表現(xiàn)，可以判斷有胰腺損傷的可能。診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗液內(nèi)淀粉酶的測(cè)定有利于確診胰腺損傷[1]。血、尿淀粉酶的測(cè)定和B超檢查雖有助于胰腺損傷的診斷，但缺乏特異性。上述這些診斷方法可以判斷是否有胰腺損傷，但對(duì)評(píng)估胰腺損傷的程度和分級(jí)，價(jià)值有限。

其次，判斷胰腺損傷的程度和分級(jí)。要確切的了解胰腺的損傷部位、程度等與治療有關(guān)的信息，須依賴(lài)于計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振胰膽管成像（MRCP）和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等影像學(xué)技術(shù)。CT能發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)水腫、出血、胰周積液等改變，還可見(jiàn)到胰腺斷裂實(shí)質(zhì)內(nèi)邊界清晰的低密度線狀裂傷或V形裂口，是診斷胰腺損傷最可靠的直接依據(jù)，是判斷胰腺損傷最有價(jià)值的檢查方法[2]。但CT對(duì)胰腺、胰管損傷程度的判斷缺乏精確性[3]。ERCP能顯示主胰管，對(duì)判斷胰管損傷優(yōu)于CT。適合于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的胰管損傷的患者。同時(shí)，也可以作一些輔助性治療。與ERCP相比，MRCP有無(wú)創(chuàng)、了解范圍廣、無(wú)并發(fā)癥等的優(yōu)勢(shì)，尤其適合于CT檢查無(wú)法確定時(shí)[4]。

雖然CT、ERCP、MRCP等檢查對(duì)判斷胰腺、胰管損傷有較高的價(jià)值，但受條件、技術(shù)等的影響，術(shù)前還是有相當(dāng)一部分胰腺損傷患者不能明確其損傷程度。因此，損傷程度不明確但有剖腹探查指征者必須及時(shí)手術(shù)。本組11例均為在術(shù)中明確胰腺損傷的分級(jí)。

3.2 手術(shù)

對(duì)于胰腺損傷，手術(shù)處理的總體原則是盡可能保留胰腺組織，減少胰腺內(nèi)、外分泌功能受影響。Ⅲ級(jí)胰腺損傷，如僅為橫斷傷，清除壞死組織和止血后可行近側(cè)端關(guān)閉、遠(yuǎn)側(cè)端與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)。如損傷位于腸系膜上靜脈左側(cè)，可以選擇近側(cè)斷端封閉、遠(yuǎn)端胰腺切除加外引流，而不宜行胰腺斷端與空腸行Roux-en-Y雙吻合術(shù)，因發(fā)生胰瘺的可能性很大。也不宜選擇胰管吻合修補(bǔ)術(shù)。本組4例Ⅲ級(jí)胰腺損傷，有1例行胰腺兩斷端與空腸Roux-en-Y雙吻合，術(shù)后3d出現(xiàn)胰瘺，因鄰近腸系膜上靜脈，腐蝕血管并繼發(fā)感染，終因多器官功能衰竭而死亡。另3例Ⅲ級(jí)胰腺損采用近側(cè)端關(guān)閉、遠(yuǎn)側(cè)端與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)1例胰瘺，經(jīng)積極保守治療而痊愈。

胰腺Ⅳ級(jí)損傷，胰頭部、十二指腸及壺腹部能保留者，可首選切除胰腺中部損毀部分，關(guān)閉近端，遠(yuǎn)端與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)。亦可用游離空腸袢的兩端分別與胰腺兩個(gè)斷面吻合，再將此游離空腸袢與遠(yuǎn)端空腸行Roux-en-Y吻合[5]。本組7例胰腺Ⅳ級(jí)損傷患者，關(guān)閉近端、遠(yuǎn)端與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)5例，行胰腺兩斷端與空腸Roux-en-Y雙吻合2例。術(shù)后發(fā)生胰瘺3例，其中行雙吻合的2例均發(fā)生胰瘺，較胰腺一斷端封閉、另一端與腸吻合發(fā)生率高。死亡2例，原因?yàn)楹喜⒂袊?yán)重的顱腦損傷、脾破裂大出血、十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷等。因此，對(duì)于有嚴(yán)重合并傷的胰腺損傷患者，應(yīng)先做簡(jiǎn)單的控制出血、糾正休克、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等處理，使病情穩(wěn)定后，再行胰腺的切除手術(shù)。

3.3 胰瘺的發(fā)生

胰腺損傷行中部切除后，不論采用哪一種吻合方式，均可發(fā)生胰瘺，及出血、感染、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥。其中，尤以胰瘺發(fā)生率高，且可誘發(fā)其他并發(fā)癥。一般來(lái)說(shuō)，吻合口越多，胰瘺發(fā)生率越高。所以，在常用的中部切除兩種吻合方式中，胰腺空腸雙吻合口較胰腺的一端封閉、另一端與腸吻合發(fā)生率要高。我們更傾向于，在可能的情況下，采用一端封閉、另一端與腸吻合的方式。既保留了胰腺組織，又減少了對(duì)胰腺內(nèi)外分泌功能的影響。

總之，胰腺損傷手術(shù)治療，受損傷的程度、類(lèi)型、分級(jí)等影響，也受制于術(shù)者醫(yī)療水平、手術(shù)理念的更新。能最大限度的保留胰腺的組織和功能是任何手術(shù)方法治療胰腺損傷的不變?cè)瓌t。

[1]曹庭加,盧綺萍,蔡遜,等.胰腺損傷的診斷與手術(shù)治療(附25例報(bào)告)[J].腹部外科,2009,22(2):88-89

[2]董國(guó)禮,雍良平,黃小華,等.胰腺損傷的影像學(xué)診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2008,24(5):714-717.

[3]Bradley EL 3rd,Young PR Jr,Chang MC,et al.Diagnosis and initial management of blunt pancreatic trauma: guidelines from a multi-institutional review[J].Ann Surg,1998,227(6):861-869.

[4]彭淑牖,何小偉.胰腺閉合性損傷救治原則和進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(1):57-59.

[5]彭承宏,彭淑牖,吳育連,等.胰腺頸部斷裂傷的手術(shù)處理[J].中華創(chuàng)傷雜志,2001,17(11): 651-652.