葉應(yīng)強(qiáng)

武警湖北總隊(duì)醫(yī)院急診科，湖北武漢 430061

延遲性脾破裂(Delayed Rupture of Spleen，DSR)是脾臟創(chuàng)傷性破裂的其他類型，占整個(gè)脾臟創(chuàng)傷發(fā)生例數(shù)的15%～20%[1]。DSR的病情較為隱匿，且疾病變化和發(fā)展過(guò)程非常迅速，容易導(dǎo)致疾病的誤診發(fā)生。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，DSR的死亡率和并發(fā)癥明顯高于一般的脾破裂，是脾臟損傷中危險(xiǎn)性極大、疾病后果非常嚴(yán)重的疾病。因此對(duì)該院2007年2月—2011年2月門診收治的18例延遲性脾破裂患者進(jìn)行研究，擬總結(jié)外科診斷治療延遲性脾破裂的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例延遲性脾破裂患者均為該院門診行外科治療病人，其中男l(wèi)4例，女4例，平均年齡為(38.2±7.4)歲。從脾臟受到損傷一直到出現(xiàn)出血臨床癥狀的時(shí)間均超過(guò)48h。經(jīng)詢問(wèn)病史，有明確脾臟受傷史15例，3例無(wú)明確的脾臟受傷史。脾臟受到損傷后到出血前有7例在外院或本院就診。調(diào)查結(jié)果顯示18例患者出血量在1000～2500mL范圍內(nèi)，5例患者在治療中行輸血治療，輸血量在400～1000mL范圍內(nèi)。

1.2 臨床表現(xiàn)和診斷

12例患者表現(xiàn)為左上腹脹痛不適;向左肩呈放灼痛者5例。疼痛有明顯緩解期表現(xiàn)者2例,延遲性脾破裂時(shí)主要表現(xiàn)為突然劇烈的腹痛不適4例,腹部隱痛逐漸發(fā)展至脹痛者6例。有休克臨床癥狀和表現(xiàn)者12例。腹膜刺激征陽(yáng)性者7例,腹部有移動(dòng)性濁音表現(xiàn)者8例。B超檢查顯示脾臟有低回聲區(qū)、脾包膜不完整、液性暗區(qū)等表現(xiàn)者10例。CT檢查發(fā)現(xiàn)脾臟有破裂。術(shù)前所有患者腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)抽得不凝血而確診為DSR。

1.3 外科治療方法

本組15例行脾臟切除術(shù)治療，3例行脾臟部分切除術(shù)治療，術(shù)中術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

18例延遲性脾破裂患者經(jīng)手術(shù)治療均痊愈，所有患者隨訪時(shí)間為6個(gè)月～2年，恢復(fù)情況良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

DRS的病情較為隱匿，易導(dǎo)致疾病的誤診發(fā)生。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，DSR的死亡率和并發(fā)癥明顯高于一般的脾破裂，是危險(xiǎn)性極大、疾病后果非常嚴(yán)重的疾病。其又被稱之為繼發(fā)性脾破裂、隱匿性脾破裂和脾包膜下破裂，是指脾臟收到損傷48h后才出現(xiàn)出血等臨床癥狀的脾破裂類型。其發(fā)病機(jī)制有以下幾點(diǎn)[2]：①約有半數(shù)的患者最初主要是脾臟包膜下出現(xiàn)破裂，然后脾臟包膜再出現(xiàn)破裂而表現(xiàn)為出血臨床癥狀。②部分患者首先為完全性脾臟破裂，但局部產(chǎn)生的血凝塊與周圍組織臟器發(fā)生明顯的粘連現(xiàn)象，最終導(dǎo)致血腫的產(chǎn)生，經(jīng)再次外傷作用以后，脾臟繼續(xù)發(fā)生出血。③部分患者脾臟開(kāi)始的破裂程度較輕微，且出血速度較為緩慢，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)內(nèi)出血臨床癥狀。

DSR患者的特點(diǎn)是既往均存在不同程度的腹部外傷史，受到損傷以后可表現(xiàn)為腹部隱痛不適，程度較輕微，如患者不加重視或者在醫(yī)院就醫(yī)時(shí)因臨床癥狀缺乏特征性而極易誤診為一般類型的腹部外傷疾病。經(jīng)過(guò)48h～14d的疾病隱匿期后，患者才會(huì)出現(xiàn)顯著的腹部臨床癥狀和體征，嚴(yán)重者甚至還伴隨著重度的貧血和早期休克等臨床癥狀[3]。因此，當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)排除DSR的可能性：①既往有腹部或左季肋等部位的外傷史。②有腹痛-緩解期-再次出現(xiàn)腹痛并且加劇緩解期在2d以上。③患者左上腹有明顯的壓痛，并且體格檢查可發(fā)現(xiàn)有濁音區(qū)(BaHanee)，位置較固定。④腹穿檢查時(shí)可以抽出不發(fā)生凝固的血液，或者予以腹腔灌洗后的灌洗液檢查結(jié)果顯示>1.0×105RBC/mL，均可證實(shí)患者腹腔內(nèi)存在明顯的出血現(xiàn)象。⑤患者既往無(wú)明顯的出血誘發(fā)原因，X線檢查結(jié)果示患者的左膈肌明顯升高或活動(dòng)受到明顯的限制，檢查結(jié)果示胃底或胃體部位有明顯的充盈缺損表現(xiàn)(lodmer三聯(lián)征)。⑥在脾臟不同部位行B超檢查可探及到低回聲區(qū)、液性暗區(qū)等影像學(xué)表現(xiàn)，CT檢查結(jié)果顯示脾臟裂傷及腹腔積血非常精確[4]。

當(dāng)DRS確診以后應(yīng)立即采取手術(shù)方法進(jìn)行治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法主要為脾臟切除術(shù)。因?yàn)榇思膊〉钠鸩≈潦軅臅r(shí)間較長(zhǎng)，脾臟包膜與實(shí)質(zhì)之間常有明顯的分離和剝脫現(xiàn)象，脾臟的裂口中央部位常有較多的凝血塊，因而難以徹底清除干凈和止血處理，此外局部組織還有顯著的水腫和粘連現(xiàn)象，從而使得脾臟的縫合和修補(bǔ)過(guò)程十分困難[5－6]。此外其他研究結(jié)果顯示，DRS常為脾臟包膜下的破裂，即使脾臟的破裂程度嚴(yán)重而難以保留時(shí)，這種淺薄的裂傷比一般的脾臟裂傷易于進(jìn)行修補(bǔ)或者部分脾臟切除。針對(duì)DRS采取脾臟切除治療還是行脾臟保留手術(shù)方法進(jìn)行治療，應(yīng)根據(jù)患者的脾臟損傷嚴(yán)重程度和脾臟受到損傷的具體時(shí)間來(lái)予以確定。如果患者脾臟受到損傷的時(shí)間短，損傷程度輕微，僅為輕、中度脾臟裂傷，且脾臟周圍的組織粘連和腹腔內(nèi)污染程度輕微，不存在其他的臟器組織合并損傷情況，應(yīng)積極的選擇保脾手術(shù)進(jìn)行治療。而如果患者的病情嚴(yán)重，脾臟出現(xiàn)廣泛性的裂傷或粉碎破裂情況，腹腔內(nèi)污染程度嚴(yán)重則應(yīng)行脾切除術(shù)進(jìn)行治療[7]。

[1]馬興龍.外份陸延遲性脾破裂臨床實(shí)例分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,29(1):51-52.

[2]張富根.延遲性脾破裂36例診治體會(huì)[J].浙江創(chuàng)傷外科,2011,16(5):618-619.

[3]魚(yú)軍,唐毅,馬小安.延遲性脾破裂27例診治體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(8):997-999.

[4]陳海亮.延遲性脾破裂的診斷與外科治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(4):427-428.

[5]吳志兵,程中安.延遲性脾破裂25例[J].安徽醫(yī)藥,2004,8(4):267-268.

[6]孫樹(shù)林,楊海林,徐殿穎.遲發(fā)性脾破裂12例診治體會(huì)[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2001,25(8):604.

[7]王亞平,湯國(guó)有.延遲性脾破裂11例治療體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志,2011,17(3):89-90.