彭曉梅 單 穎

撫順市腫瘤醫(yī)院麻醉科，遼寧撫順 113000

常用于中心靜脈穿刺置管的血管有頸內靜脈、鎖骨下靜脈以及股靜脈。經外周靜脈置管時，常選擇腋靜脈、貴要靜脈、頭靜脈等，對于具體選用哪一條靜脈進行穿刺需要視病人具體情況而定。一般圍術期成人首選頸內靜脈置管。頸內靜脈置管常用于：中心靜脈壓監(jiān)、血濾、化療藥物輸注、腸外高營養(yǎng)療法、需長期輸液或靜脈抗生素治療的、搶救、經靜脈放置臨時或永久心臟起搏器（常用于心律失常病人）。應了解可能發(fā)生的并發(fā)癥，頸內靜脈穿刺前應取得患者的書面同意，清醒病人應向患者解釋整個過程。絕對禁忌癥：穿刺靜脈局部感染、血栓形成。相對禁忌癥：凝血功能障礙、放射治療＜3個月、局部皮膚感染等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2008年1月—2010年12月，3年頸內或頸外靜脈置管8322例，均為成人，材料選用中心靜脈穿刺包，采用單腔、雙腔，三腔導管，外形為直管。導管留置時間2～30d，平均15d。

1.2 方法

穿刺前應行體表標志定位，頸內靜脈起于顱底，全程被胸鎖乳突肌覆蓋，下行與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。頸內靜脈位于頸總動脈前外3～5mm處，成人頸內靜脈較粗大，右側無胸導管而且右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側胸膜頂較左側為低，故常選用右側頸內靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導管更為方便。頸內靜脈穿刺的進針點和方向根據個人的習慣各有不同，一般根據頸內靜脈與胸鎖乳突肌的關系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后3個部位進針。首選右側中路進針，如條件不允許（頸擴清術后、右側頸淋巴結腫大等）改為左側置管。局麻針邊打局麻藥邊回吸，起到了探針的作用，如未見靜脈血，從外向內扇型尋找，見靜脈血后，記住方向和深度，拔局麻針更換為穿刺針。邊進針邊抽吸，深度常為2～4cm（與患者胖瘦有關），抽得靜脈血后固定穿刺針，放入導引鋼絲，沿導引鋼絲放入導管，導管所留長度為12～13cm（根據身高定）導管頭端可達右心房或上腔靜脈近心房段。

2 并發(fā)癥及其防治

據統(tǒng)計，頸內靜脈置管并發(fā)癥15%以上，該院并發(fā)癥為8%左右，常見的:局部腫脹、滲血占6.1%、血腫占0.02%、感染占1.27%、心律失常占0.63%，其他如口唇麻木、聲音嘶啞、手指麻木等。

2.1 腫脹、出血和血腫

穿刺局部或一側腫脹、血腫，局麻后還未穿刺到靜脈，局部就開始腫脹，有的是因為局部毛囊反復感染現(xiàn)在已經治愈的，有的原因不清。預防：術前要檢查出凝血時；了解頸部置管次數(shù)及其他病史；穿刺時動作輕巧。處理：處理要及時，一旦誤穿頸動脈應立即退出，局部壓迫止血，用手指壓迫穿刺點5～10min即可。穿刺后有局部出血腫脹的可用冰袋或沙袋壓迫。有血腫者24h后熱敷促進局部吸收。采用套管針導引鋼絲導入導管，血腫很少發(fā)生。由于頸內靜脈和動脈緊鄰、且伴行途徑長，誤穿機會必然存在，特別是用抗凝治療的病人。

2.2 心律失常

置管后病人出現(xiàn)心前區(qū)不適、心悸、早搏、心律不齊、心動過緩或室上速等，原因為①精神因素，患者對頸內靜脈置管術有恐懼心理造成體內兒茶酚胺分泌增多；②心臟因素。有心臟病病史；③操作刺激，導管或導引鋼絲置入過深等。預防：①術前盡量消除患者的緊張情緒；②置管過程中操作要輕柔，應避免鋼絲和導絲置入過深，導管由導引鋼絲引入時應注意固定導引鋼絲，不能隨導管置入而前進。進針插管深度應考慮到個體的身高。一旦出現(xiàn)癥狀退出導管至適當位置，一般可以自行恢復。心律恢復正常后仍需觀察。嚴重者需藥物治療。

2.3 導管堵塞

原因：①留管時間過長；②輸液速度太慢；③肺動脈高壓；④上腔靜脈綜合征；⑤封管方法不當?shù)葘е聦Ч茴^端的小血栓形成。預防：一般以30～40滴/min。輸液速度為宜，防止導管頭端形成小的血栓。所以，止痛泵不建議單用置管輸液。降低靜脈壓，一旦血液回流到導管內，應將回流的血液及時沖入血管內。合理選擇封管液（肝素液的配制濃度：1支2mL肝素，1.25萬U稀釋于125～250mL生理鹽水中，即含10～100U/mL肝素）和封管方法,即每次輸液前用生理鹽水2～4mL沖管，輸液結束后抽肝素稀釋液2mL封管。處理：一旦發(fā)生，可抽少許肝素鹽水輕輕沖洗導管，盡量往外抽出血栓，嚴重阻塞可用小劑量尿激酶溶栓處理或更換導管。

2.4 感染

原因：①導管消毒不徹底；②穿刺過程中無菌操作不嚴格；③術后護理不當；④導管留置過久。預防：要嚴格執(zhí)行無菌技術操作，選擇無菌透明3M敷料固定和保護插管部位，熟練掌握操作規(guī)程；盡可能建立較長的皮下隧道，延長導管皮膚穿刺點至血管入口的距離；加強導管入口處皮膚護理；如局部發(fā)生滲血、出汗較多時及時更換敷料，局部用75%酒精消毒后，待其自然干燥后，覆蓋敷料。一旦出現(xiàn)全身感染癥狀而又排除其他感染原因時，應果斷拔管，并將導管頭端作細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，選擇有效抗生素治療。在病情允許的情況下留置導管時間越短越好。

2.5 氣胸、液氣胸

無論是頸內靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時都有穿破胸膜和肺尖的可能性。穿刺時注射器回抽有氣體是損傷胸膜肺的最早證據。要在穿刺、輸液過程中嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.6 空氣栓塞

這是一種致命的嚴重并發(fā)癥，病死率較高?？諝馑ㄈ砂l(fā)生在置管、輸液及拔管的過程。栓塞的癥狀隨吸入的空氣量而異，少量癥狀較輕，大量進入后會引起病人胸悶、胸前區(qū)疼痛、呼吸困難、紫紺、心動過速以致昏迷，血壓下降。一旦發(fā)生，立即處理，讓病人左側臥位頭部低位，以便空氣上升，進入右心房或上腔靜脈，以防止空氣進入肺動脈，然后可將置管送到右心房抽出氣體。為防止空氣栓塞發(fā)生，拔出靜脈置管時，囑病人安靜配合，操作者一定要在穿刺導管竇道加壓一段時間（一般3～5min），然后用不透氣敷料覆蓋24h以上。因為拔出導管后，原插管留下的竇道不會迅速閉合，有可能進入空氣。

3 討論

頸內靜脈與頸內動脈緊密伴行，下穿刺方向稍有不慎，很容易刺破動脈，穿刺時定位要準，局麻時做好試穿，操作時盡量避免反復穿刺，嚴禁穿刺針不退回皮下，在組織深部改變方向尋找血管，以防針尖劃傷血管壁，造出血腫；首選右側，右側不易置管，改為左側。部位有無滲血、血腫及早發(fā)現(xiàn)，通常情況下采用壓迫止血即可；應避免導引鋼絲和導管置入過深，進針、置管深度應考慮到個體的胖瘦和身高；操作的過程中注意無菌技術操作，術后加強導管的護理；導管使用的時間不要過長，選擇合適的封管方法；氣胸、血氣胸是頸內靜脈穿刺置管中可能導致的并發(fā)癥，要高度重視穿刺后病人主訴，尤其是對置管操作不順利、反復穿刺的病人應嚴密觀察，以免延誤病情。

4 結論

加強責任心，規(guī)范操作和提高技能是防治并發(fā)癥的關鍵。頸內靜脈置管隨著操作方法的不斷改進和操作技術的日趨完善，并發(fā)癥的發(fā)生率已較過去顯著降低，但畢竟是一項盲探性的操作，其創(chuàng)傷性損害難以完全避免，需要有扎實的解剖學基礎，熟練掌握各種穿刺方法，嚴格遵循無菌技術原則，按流程操作，力爭一次成功。術后嚴密觀察，加強護理。及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，積極處理，盡量減少使此項操作損傷。

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