牛湘豫 房志鑫

1.武警廣東省總隊(duì)干休所，廣東 廣州 510680;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003

骨質(zhì)疏松癥是一種骨形成與骨吸收失衡的疾病，即以骨量減少和骨組織微觀結(jié)構(gòu)破壞為特征，致使骨脆性增加以及易發(fā)生骨折的一種代謝性骨病。它所導(dǎo)致的骨痛、骨折等疾病直接影響中老年人的生存質(zhì)量。目前康復(fù)療法廣泛地應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥的治療領(lǐng)域，并在其作用機(jī)理探討上取得了許多新進(jìn)展，具體簡(jiǎn)述如下。

1 現(xiàn)代康復(fù)療法

1.1 低頻脈沖電磁場(chǎng)療法

低頻脈沖電磁場(chǎng) (PEMFs)是一種高能非電離輻射，是由電流通過(guò)赫爾姆磁線圈所產(chǎn)生的具有脈沖間歇的磁場(chǎng)效應(yīng)，其生物效應(yīng)主要發(fā)生在細(xì)胞膜上，使病變組織得以修復(fù)。PEMFs通過(guò)產(chǎn)生隨時(shí)間變化的電磁場(chǎng)來(lái)誘導(dǎo)電流產(chǎn)生，電流的流動(dòng)對(duì)骨細(xì)胞行為和膠原聚集與排列產(chǎn)生影響，從而改善骨結(jié)構(gòu)，使骨結(jié)構(gòu)產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)，使之適應(yīng)功能的需要。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)低頻脈沖電磁場(chǎng)對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者的慢性骨痛、腰背疼痛、以及陳舊性骨折造成的疼痛具有明顯的緩解作用，同時(shí)可增加骨量。其作用機(jī)制包括通過(guò)增加血漿B-內(nèi)啡肽的含量以及降低血清前列腺素水平起到鎮(zhèn)痛作用;可誘導(dǎo)成骨生成細(xì)胞產(chǎn)生各種骨生長(zhǎng)因子，提高成骨細(xì)胞的DNA合成水平，增加膠原蛋白的合成，加速破骨細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)細(xì)胞膜的鈣離子通道，加速了鈣在組織中的沉積從而增加骨密度等。[1]

1.2 體外沖擊波療法

體外沖擊波 (ESW)是一種高能量和高壓力波，可促進(jìn)人類骨膜細(xì)胞增殖和鈣沉積，具有加強(qiáng)骨質(zhì)疏松癥局部組織再生、軟組織修復(fù)和骨折愈合的作用。主要機(jī)制包括通過(guò)機(jī)械力的刺激引起生物體的生理反應(yīng)，增加骨膜區(qū)域的供血，促進(jìn) TGF-B、VEGF-a、IGF-l以及 BMP-2、-3、-4和-7等生長(zhǎng)因子的表達(dá)，進(jìn)而刺激間充質(zhì)細(xì)胞聚集、增殖及血管形成;ESW連續(xù)刺激能促進(jìn)骨膜細(xì)胞酪氨酸激酶介導(dǎo)的細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶 (ERK)和CBF-A1活化，通過(guò)超氧化物傳遞信號(hào)，促進(jìn)骨髓干細(xì)胞分化;同時(shí)ESW能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞表達(dá)骨鈣素和TGF-B以產(chǎn)生成骨效應(yīng)。[2]

1.3 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法是指利用器械、徒手或患者自身力量，通過(guò)某些運(yùn)動(dòng)方式 (主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等)，使患者獲得全身或局部運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法。運(yùn)動(dòng)療法主要采用“運(yùn)動(dòng)”這一機(jī)械性的物理因子對(duì)患者進(jìn)行治療，著重進(jìn)行軀干、四肢的運(yùn)動(dòng)、感覺、平衡等功能的訓(xùn)練。大量資料表明，運(yùn)動(dòng)可以逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)疏松癥，也能補(bǔ)充因年齡增長(zhǎng)而丟失的骨量，從而保持骨的正常代謝平衡狀態(tài)。其機(jī)制在于運(yùn)動(dòng)增加了骨皮質(zhì)血流量，使血鈣向骨內(nèi)輸送和破骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變?cè)黾?運(yùn)動(dòng)還通過(guò)肌肉的活動(dòng)對(duì)骨產(chǎn)生應(yīng)力，骨骼應(yīng)力的增加使骨產(chǎn)生負(fù)壓電位，使之易結(jié)合陽(yáng)性鈣離子;運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)性激素分泌從而促進(jìn)鈣吸收，同時(shí)增加骨組織對(duì)血鈣利用;運(yùn)動(dòng)可使腰椎和髖部?jī)刹课还敲芏让黠@增加，使骨鈣素水平明顯升高、尿吡啶啉/肌酐明顯下降以促進(jìn)骨形成進(jìn)而增加骨質(zhì)。

另外進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng) (如散步、慢跑、太極拳、跳舞、騎車、球類運(yùn)動(dòng)、體操及負(fù)重和抗阻訓(xùn)練等有氧運(yùn)動(dòng))可接受充足的陽(yáng)光，使體內(nèi)維生素D濃度增高，改善胃腸功能及鈣磷代謝，從而促進(jìn)體內(nèi)鈣吸收;運(yùn)動(dòng)還能提高各器官系統(tǒng)的功能，促進(jìn)全身新陳代謝，增加肌肉力量，改善身體靈敏性、協(xié)調(diào)性和平衡性，減少摔跌事件，有效減少骨質(zhì)疏松癥骨折的發(fā)生。[3]

1.4 高壓氧療法

高壓氧療法是在超過(guò)一個(gè)大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧氣的康復(fù)治療方式。據(jù)報(bào)道高壓氧配合鈣劑治療在改善骨質(zhì)疏松癥疼痛和骨密度方面比單純藥物治療具有更明顯療效。高壓氧治療緩解疼痛和增加骨密度的機(jī)理可能是：①不僅能提高血氧張力，增加血氧含量，增加血氧彌散量和彌散率，增強(qiáng)組織內(nèi)氧含量、氧儲(chǔ)量，改善組織的缺氧狀態(tài);而且還能增強(qiáng)組織新陳代謝，加速酸性代謝產(chǎn)物及致痛物質(zhì)的消除有關(guān);②高壓氧能對(duì)老年性骨質(zhì)疏松的骨丟失有一定抑制作用有關(guān);但是確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。[4]

1.5 營(yíng)養(yǎng)療法

營(yíng)養(yǎng)療法 (合理補(bǔ)充鈣磷、維生素D、蛋白質(zhì)等)可以獲得理想的骨峰值，延緩并降低骨量的丟失率，是促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥康復(fù)的有效措施。其作用機(jī)制是：①提供適量的磷，膳食磷的適宜供給量為700mg，鈣磷比例得當(dāng) (一般認(rèn)為，鈣磷比例為2∶1-1∶2比較合適)有利于鈣的利用和減緩骨鈣丟失。②維生素D能調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，促進(jìn)鈣、磷吸收和骨膠原的合成，維生素A可以維持骨骼的健康。③適宜的蛋白質(zhì)可以促進(jìn)鈣的吸收和儲(chǔ)存，其中膠原蛋白和彈性蛋白是合成骨基質(zhì)的重要原料。[5]

1.6 光療

光療即日光浴。很多研究表明，太陽(yáng)光中含有的紫外線照射人體皮膚后，使皮膚中7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化成前維生素D，再依靠皮膚溫度轉(zhuǎn)為維生素D3，由淋巴等轉(zhuǎn)運(yùn)吸收入血，再經(jīng)肝和腎中羥化酶的作用生成活性維生素D，活性維生素D可促進(jìn)腸道對(duì)鈣、磷的吸收，促進(jìn)骨的形成，從而起到防治骨質(zhì)疏松的作用。

2 傳統(tǒng)康復(fù)療法

2.1 針灸推拿療法

針灸是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以辨證論治為原則，運(yùn)用針刺防治疾病的傳統(tǒng)康復(fù)療法?，F(xiàn)有研究證實(shí)，針灸可通過(guò)提高骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度 (BMD)和血清雌二醇 (E2)水平，提高血清超氧化歧化酶 (SOD)、1，25-二羥維生素D3(1，25-(OH)2-D3)和睪酮含量，降低血清骨鈣素 (BGP)和尿鈣/尿肌酐 (Ca/Cr)比值，降低一氧化氮 (NO)含量，從而緩解骨質(zhì)疏松癥所致的骨痛、腰背痛等癥狀和改善絕經(jīng)后以及老年性骨質(zhì)疏松癥患者的衰老癥狀。[6]

推拿是用手在人體上按經(jīng)絡(luò)、穴位，用推、拿、提、捏、揉等手法進(jìn)行治療，以期達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、推行氣血、扶傷止痛、祛邪扶正、調(diào)和陰陽(yáng)的療效。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)，推拿確實(shí)能夠改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 (I型)及老年性骨質(zhì)疏松癥 (II型)患者的骨痛、腰背痛等癥狀和生活質(zhì)量，作用機(jī)理可能與其提高骨質(zhì)疏松患者的骨密度，降低血清骨鈣素 (BGP)和尿羥脯氨酸/肌酐比值，降低IL-l、IL-6水平有關(guān)。[7]

2.2 太極拳療法

太極拳是動(dòng)作舒展大方、緩慢柔和、剛?cè)嵯酀?jì)的健身運(yùn)動(dòng)，對(duì)健身養(yǎng)生有著特殊的功效。太極拳以意念引導(dǎo)動(dòng)作，符合人體的生理保健要求，能促進(jìn)人體的新陳代謝，還能對(duì)人的心情進(jìn)行調(diào)節(jié)。據(jù)研究報(bào)道，太極拳運(yùn)動(dòng)可預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，主要作用機(jī)理如下：①在骨細(xì)胞及骨芽細(xì)胞中存在一種機(jī)械刺激的感應(yīng)傳感器，運(yùn)動(dòng)的機(jī)械刺激借助于這個(gè)傳感器，可促進(jìn)骨芽細(xì)胞的增殖和分化，對(duì)骨的形成起到促進(jìn)作用，太極拳運(yùn)動(dòng)的刺激可有利于維持骨量。②太極拳運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)血液循環(huán)，增進(jìn)骨組織營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分補(bǔ)給，使骨組織產(chǎn)生機(jī)械刺激，促使鈣質(zhì)沉著于骨組織，有利于鈣的貯存和骨質(zhì)生長(zhǎng)。③太極拳運(yùn)動(dòng)還可以明顯地改善前庭功能和肌肉神經(jīng)功能，提高平衡能力，增加肌肉強(qiáng)度，使機(jī)體產(chǎn)生較多的三磷酸腺苷而加強(qiáng)肌肉的收縮功能，提高人體柔韌性，減少關(guān)節(jié)周圍相關(guān)肌肉持續(xù)收縮的時(shí)間，降低肌纖維膠原的黏合力，維持身體平衡，減少跌倒，從而降低骨折的危險(xiǎn)性。④太極拳運(yùn)動(dòng)在空氣新鮮、氧氣充足的環(huán)境中鍛煉，可促進(jìn)全身有氧代謝，消除精神緊張。太極拳主張圓活連貫、輕靈沉著的身動(dòng)，不急不躁、不張不狂的心靜氣沉丹田，以心行氣的氣斂和樸實(shí)無(wú)華、自然隨意的神舒，可達(dá)到心態(tài)平衡、修心養(yǎng)性的健身功效，因而能夠緩解圍絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松癥患者抑郁、緊張、焦慮等心理癥狀。[8]

2.3 氣功療法

健身氣功是傳統(tǒng)的健身項(xiàng)目，具有強(qiáng)身健體、養(yǎng)生康復(fù)的作用，尤其是健身氣功-易筋經(jīng)注重有機(jī)整體上下的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，對(duì)骨質(zhì)疏松癥具有積極的防治作用。鍵身氣功-易筋經(jīng)的功法特點(diǎn)是伸筋拔骨，注重脊柱的旋轉(zhuǎn)屈伸。其主要運(yùn)動(dòng)形式是以腰為軸的脊柱旋轉(zhuǎn)屈伸運(yùn)動(dòng)，以脊柱的旋轉(zhuǎn)屈伸以帶動(dòng)四肢、內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)，在松靜自然、形神合一中完成動(dòng)作，達(dá)到健身、防病、延年、益智的目的。實(shí)驗(yàn)證明：健身氣功-易筋經(jīng)對(duì)習(xí)練者的身體的柔韌性、平衡、肌肉力量均有良好的影響，特別是對(duì)骨質(zhì)疏松癥有顯著的康復(fù)效應(yīng)：①由于健身氣功-易筋經(jīng)是一個(gè)全身運(yùn)動(dòng)的健身功法，在運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，各部的肌肉活動(dòng)都對(duì)骨產(chǎn)生一定應(yīng)力，由此而促進(jìn)了骨鈣的生成。②易筋經(jīng)比一般的運(yùn)動(dòng)有明顯提高骨質(zhì)疏松癥患者骨密度的作用，特別是提高腰椎、股骨頸的骨礦含量。③易筋經(jīng)對(duì)治療骨質(zhì)疏松癥患者的腰背疼痛具有良好的效果，可能與能增加腰背部的血液供應(yīng)，改善局部骨、肌肉的新陳代謝，促進(jìn)體內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)如內(nèi)啡肽等的釋放有關(guān)。④易筋經(jīng)可增加股四頭肌力量和平衡能力，進(jìn)而可減少骨折的危險(xiǎn)性。⑤經(jīng)易筋經(jīng)治療，可使血清鈣磷和血清堿性磷酸酶ALP顯著升高，降低Pyr和DPyr，起到促進(jìn)新骨生成，減少骨吸收的作用。

另外，健身氣功-八段錦能促進(jìn)呼吸系統(tǒng)的機(jī)能，使神經(jīng)系統(tǒng)靈敏性明顯提高，增強(qiáng)上下肢力量和平衡能力，提高細(xì)胞免疫功能，也可顯著改善骨質(zhì)疏松癥患者的生活質(zhì)量。[9]

3 小結(jié)

康復(fù)療法作為骨質(zhì)疏松癥的非藥物治療手段，雖然具有不良反應(yīng)少、安全性好、短期療效顯著的優(yōu)勢(shì)，但是也存在一些問題，比如低頻脈沖電磁場(chǎng)刺激的成骨作用與其強(qiáng)度、頻率、治療時(shí)間有密切關(guān)系，不是單一因素決定，而由多種因素決定;體外沖擊波治療的副作用 (對(duì)健康組織產(chǎn)生的損傷)、治療參數(shù)的設(shè)置、效應(yīng)與劑量的依賴 (具體劑量還未標(biāo)準(zhǔn)化);運(yùn)動(dòng)療法中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度治療標(biāo)準(zhǔn)的量化;康復(fù)療法遠(yuǎn)期療效和安全性的評(píng)估、患者的依從性以及如何與藥物配合使用等方面。以上問題的解決還有待于康復(fù)療法確切的分子作用機(jī)理的進(jìn)一步闡明。

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[4]蘭海波，范勝岐，王芳.高壓氧治療老年性骨質(zhì)疏松癥疼痛的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2009，6(5)，53-55.

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[8]李雯欽，黃秀鳳，白滿.太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)圍絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松癥患者生活質(zhì)量的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(11)，16-17.

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