鐘連玉

山西省汾陽醫(yī)院，山西 汾陽 032200

急診手外傷中肌腱損傷很常見，對(duì)肌腱損傷俢復(fù)方法很多。2004年1月至2006年12月我們效仿改良Kessler肌腱縫合法，采用單道、雙道對(duì)早期肌腱損傷進(jìn)行俢復(fù)。改為雙道縫合后，適當(dāng)增加早期肌腱斷端活動(dòng)距離，張力與頻率康復(fù)鍛煉，手術(shù)成功率高，肌腱粘連發(fā)生減低，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)36例79條早期損傷肌腱采用雙道改良Kessler縫合法，男性30例58條，女性6例21條。其中銳器割傷32例58條，鋸傷4例21條;按王澎寰編寫《手外科學(xué)》肌腱區(qū)分：屈肌腱：2區(qū)9條，3區(qū)7條，4區(qū)30條;伸肌腱：2區(qū)1條，3區(qū)7條，4區(qū)25條。34例57條早期損傷肌腱采用單線改良Kessler法，男性29例46條，女性5例21條。其中銳器割傷25例47條，鋸傷9例20條;按王澎寰編寫《手外科學(xué)》肌腱區(qū)分：屈肌腱：2區(qū)8條，3區(qū)12條，4區(qū)21條;伸肌腱：2區(qū)3條，3區(qū)6條，4區(qū)8條。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 尋找并牽出損傷肌腱遠(yuǎn)近端，分別用注射器針頭固定，修剪整齊斷端。視肌腱斷端為兩平分面，使用3～0進(jìn)口普里寧縫合線，第一半平分面采用單線Kessler法縫合，先不打結(jié)，待第二半平分面采用單線Kessler法縫合妥后同時(shí)均衡用力打結(jié);形成雙道。周邊采用5～0無損傷縫合線縫合。最后腱鞘縫合。術(shù)畢內(nèi)置像皮引流條，常規(guī)抗生素使用，根據(jù)換藥觀察情況可調(diào)整抗生素;平均12～14d拆線。

1.2.2 術(shù)后固定功能鍛煉 34例57條采用單線改良Kessler肌腱縫合法，全部術(shù)畢即時(shí)石膏固定。36例79條早期損傷肌腱采用雙道改良Kessler縫合法，30例60條術(shù)畢即時(shí)石膏固定，6例19條未固定。石膏固定體位屈肌腱石膏固定位：腕關(guān)節(jié)屈曲35°，掌指關(guān)節(jié)屈曲60～70°，指間關(guān)節(jié)休息位。伸肌腱行石膏固定位：腕關(guān)節(jié)背伸手派25～30°，掌指關(guān)節(jié)伸直位，指間關(guān)節(jié)休息位;在患指指甲使用7號(hào)絲線穿過并連接彈性適度的橡皮筋，橡皮筋另—端腕以上石膏或繃帶固定。術(shù)后活動(dòng)鍛煉：石膏固定患者口服止痛藥物，固定妥后即開始主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)鍛煉;10～30次/d，5d～14d減少活動(dòng)次數(shù)與活動(dòng)度次數(shù)，14d后加強(qiáng)鍛煉次數(shù)與活動(dòng)度，21d后可接近肌腱功能活動(dòng)范圍主動(dòng)與被動(dòng)適當(dāng)抗拉力鍛煉。對(duì)6例19條未固定者，術(shù)后囑患者開始主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，鍛煉方法同前，但嚴(yán)格在術(shù)者指導(dǎo)下適度用力。

3 結(jié)果

所有患者均隨訪3～12月。按總活動(dòng)度測量法[TAN]作療效評(píng)價(jià)結(jié)果：34例57條采用單線改良Kessler肌腱縫合法，優(yōu)良52指，中等2指，差3指;36例79條早期損傷肌腱采用雙道改良Kessler縫合法，未固定早期活動(dòng)鍛煉，優(yōu)良18指，中等1指，肌腱斷端再斷裂0指;固定早期活動(dòng)鍛煉，優(yōu)良56指，中等2指，因合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)囊損傷、骨折情況差2指。

4 討論

肌腱修復(fù)后早期活動(dòng)是防止粘連的關(guān)鍵[1]。任何一種修復(fù)能為肌腱斷端提供強(qiáng)大抗再拉斷性、抗拉分離性的修復(fù)方法，均為肌腱早期在鞘管內(nèi)活動(dòng)的距離、張力提供保障性;而此類修復(fù)方法在不斷繼承、發(fā)揚(yáng)、探索與在工作中發(fā)展變化。肌腱斷端與腱周組織保持相對(duì)靜止時(shí)間越長，局部大量外周組織越容易長入肌腱斷端，與再生纖維細(xì)胞發(fā)生粘連[2]。早期活動(dòng)既可減輕肌腱修復(fù)端水腫與變性[3]，改善肌腱損傷端與局部皮膚血液循環(huán)，營養(yǎng)肌腱，又可防止感染發(fā)生;早期應(yīng)力活動(dòng)，促進(jìn)修復(fù)端膠原纖維按應(yīng)力方向排列，肌腱內(nèi)源性肌腱愈合質(zhì)量良好，愈合后肌腱可承受較強(qiáng)拉扯力。早期主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，可預(yù)防手內(nèi)在肌萎縮與手指關(guān)節(jié)僵硬，手功能恢復(fù)良好。

改良Kessler肌腱縫合法[4，5]是目前眾所周知的肌腱縫合法。帶針縫合線粗細(xì)常用的是4～0到7～0，縫合線圈套束縛肌腱束，線結(jié)位于肌腱中央;有操作簡單容易、達(dá)到準(zhǔn)確的對(duì)合、獲得較強(qiáng)的張力、抗旋轉(zhuǎn)力、組織反應(yīng)減低等優(yōu)點(diǎn)。近幾年有學(xué)者把縫合線合并使用，形成雙股、多股Kessler肌腱縫合法，提高股數(shù)能增加縫合線本身抗拉斷性。

改良Kessler法增加為雙道有很大優(yōu)點(diǎn)：縫合線本身抗拉斷性成倍增加;肌腱斷端抗旋轉(zhuǎn)力作用增強(qiáng);肌腱斷端分別增加兩個(gè)作用點(diǎn)，縫合線與肌腱斷端更有力結(jié)合。在肌腱縫合過程中 (局麻)，由于肌肉收縮，固定針頭可以縱向分裂肌腱成股束的反面情況提示：縫合線與肌腱纖維股束用圈套方式纏繞結(jié)合多，縫合線與股束結(jié)合更有力、更牢固。雙道線同時(shí)均衡用力打結(jié)，達(dá)到肌腱修復(fù)后雙道線整體平衡受力?？p合時(shí)使用3～0進(jìn)口普里寧縫合線，有可吸收、反應(yīng)低、耐力性大等優(yōu)點(diǎn)[6]，周邊采用5～0無損傷縫合線縫合，使修復(fù)端表面光滑。這樣為肌腱修復(fù)端提供良好形態(tài)學(xué)、組織學(xué)基礎(chǔ)，更由于肌腱修復(fù)后斷端抗再拉斷、拉分離性增加，為早期肌腱縫合端在腱鞘內(nèi)移動(dòng)距離、抗拉扯力提供良好的力學(xué)基礎(chǔ)。術(shù)后在術(shù)者指導(dǎo)下，早期肌腱主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，適當(dāng)增加活動(dòng)距離、張力與頻率[7]，肌腱粘連發(fā)生減低，肌腱愈合質(zhì)量提高。

肌腱銳器割傷、鋸傷后斷面較整齊，斷端經(jīng)修剪后，近似扁圓形或扁橢圓形。術(shù)者心目中可當(dāng)成兩平分面，分別用Kessler縫合，形成雙道。取得良好效果，在實(shí)踐中可予以推廣。

[1]陳聚伍，譚洪宇，鮑恒，等.拇長屈肌腱斷裂修復(fù)方法選擇的探討.中華矯形外科雜志，2005，13(18)：1400.

[2]葉飛強(qiáng).手部屈肌腱斷離顯微外科修復(fù)加早期鍛煉40例臨床分析.臨床醫(yī)學(xué)，2005，25(1)：50.

[3]楊延軍，涂清華，馬立峰，等.肌腱移植顯微外科技術(shù)修復(fù)屈肌腱缺損.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2005，3(4)：338.

[4]津下健哉著，李萬炳譯.實(shí)用手外科學(xué).吉林人民出版社，1990：290-293.

[5]王澍寰.手外科學(xué).第二版.北京人民衛(wèi)生出版社，2000：439.

[6]杜東，莊永青，傅小寬，等.手部屈肌腱損傷早期顯微外科修復(fù).中華手外科雜志，2003，19(1)：51.

[7]陳星隆.顯微外科技術(shù)修復(fù)II區(qū)指屈肌腱切割性損傷.中國骨傷，2005，18(4)：231.