棘桂蘭 陳 艷

1.河南省永城市第五人民醫(yī)院外科，河南永城 476600；2.河南省永城市人民醫(yī)院，河南永城 476600

經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)后護(hù)理體會(huì)

棘桂蘭1陳 艷2

1.河南省永城市第五人民醫(yī)院外科，河南永城 476600；2.河南省永城市人民醫(yī)院，河南永城 476600

目的 總結(jié)經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)（PDT）患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)本院監(jiān)護(hù)室及鄰近醫(yī)院監(jiān)護(hù)室行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開的26例患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)在監(jiān)護(hù)室救治過程中實(shí)施的相關(guān)護(hù)理措施。結(jié)果 對(duì)26例患者按護(hù)理程序，實(shí)施全面的規(guī)范護(hù)理后，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)良好，無一例嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理可以提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高患者治愈率，提高護(hù)理質(zhì)量。

經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開；監(jiān)護(hù)室；護(hù)理；并發(fā)癥

近年來隨著急診救治技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)在我國逐漸開展，它是借鑒Seldinger的血管穿刺技術(shù)原理，有損傷小、操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、并發(fā)癥少并且可在床旁操作等優(yōu)點(diǎn)。2011年2月～2012年1月，本院及臨院監(jiān)護(hù)室對(duì)26例患者實(shí)施此手術(shù)建立人工氣道，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開患者共26例，年齡23～65歲，平均44歲，男性19例，女性7例。重型顱腦損傷16例，多發(fā)傷6例，高血壓腦出血2例，顱腦腫瘤2例。其中，有氣管插管者12例。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，頭后仰，肩下墊高，使頸部完全伸展，充分暴露氣管。有氣管插管者先抽空氣囊內(nèi)氣體，將插管略向外拉，使插管頭端距上切牙約180 mm，再將氣囊充氣固定插管。取第2～3氣管間隙做局部浸潤麻醉，做1.5～2.0 cm橫切口，以穿刺針垂直進(jìn)針抽出空氣后，拔出針筒植入導(dǎo)管絲，擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮下到氣管前壁，繼續(xù)鈍性擴(kuò)張氣管間隙后以Seldinger法植入氣管切開導(dǎo)管，拔出管芯和導(dǎo)絲，充分吸痰，固定氣管套管，氣囊充氣，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣或氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧[1]。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

在行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開前，與患者家屬充分溝通，說明手術(shù)目的、穿刺途徑、手術(shù)過程、術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理，以取得理解，積極配合。備好氣管切開包、負(fù)壓吸引器，并選擇好合適的氣管套管。

1.3.2 環(huán)境準(zhǔn)備

術(shù)前30 min循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒，控制室溫20～25℃，相對(duì)濕度60%～70%，保證足夠的光線，環(huán)境安靜，避免不良環(huán)境刺激，減少人員流動(dòng)。

1.3.3 術(shù)中護(hù)理

1.3.3.1 在進(jìn)行穿刺時(shí)要使用帶有無菌生理鹽水的穿刺針，穿刺時(shí)要確保穿刺的準(zhǔn)確性。使用擴(kuò)張鉗時(shí)應(yīng)確保擴(kuò)張鉗的角度和深度適當(dāng)，不要插入過深。手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)謹(jǐn)慎，因?yàn)樯杂胁簧鲿?huì)傷及壁胸膜，導(dǎo)致皮下氣腫[2]。

1.3.3.2 保持頸部伸展位，保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中位置，防止套管移位、閉塞或脫出而造成窒息。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理

1.3.4.1 妥善固定導(dǎo)管，防止意外拔管。用固定帶固定好氣管套管，在頸部的松緊以能容納1個(gè)手指為宜，防止套管脫出。氣管切開當(dāng)日不易過多變換體位，以防套管脫出，同時(shí)要注意觀察局部有無出血、皮下氣腫等并發(fā)癥。以后變換體位時(shí)隨時(shí)注意患者呼吸和氣道通氣情況。呼吸機(jī)管道應(yīng)放置于呼吸機(jī)支架上，注意不要向外、向下牽拉氣管切開套管，以免使其移位，同時(shí)也可以防止壓迫氣管黏膜。

1.3.4.2 適時(shí)吸痰，保持氣道通暢。吸痰是一種具有潛在損害的操作，應(yīng)掌握吸痰的臨床指征，而不應(yīng)該把吸痰作為常規(guī)，意識(shí)清醒的患者盡量鼓勵(lì)患者自己把分泌物咳出。吸痰的指征包括出現(xiàn)咳嗽，呼吸增快，呼吸困難；出現(xiàn)血壓升高，脈搏增快；觀察到氣道內(nèi)有分泌物；聽診有啰音，呼吸音增粗或雜亂，呼吸音延長；機(jī)械通氣時(shí)氣道峰壓力升高，SpO2降低等。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，吸痰管插入不可過深，時(shí)間應(yīng)小于15 s，使用不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑1/2的吸痰管進(jìn)行抽吸。吸痰過程中嚴(yán)密觀察患者呼吸、SpO2、HR、BP、口唇顏色和痰液量、顏色及性狀，評(píng)估患者有無出現(xiàn)缺氧和氣道損傷等。吸痰結(jié)束后再次進(jìn)行充分氧合，可以糾正吸痰引起的低氧血癥[3]。

1.3.4.3 預(yù)防感染。經(jīng)皮氣管切開的患者，預(yù)防感染的注意點(diǎn)：定期進(jìn)行空氣清潔消毒；氣管切開處及周圍皮膚應(yīng)用1%碘伏涂擦并更換無菌敷料，第一天每班更換1次，以后每天早晚更換1次，因?yàn)榻?jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)后患者切口小，滲血量少，切口溢痰少，易保持敷料清潔干燥，減少了護(hù)理工作量；做好口腔護(hù)理，防止口腔潰瘍和感染。

1.3.4.4 更換固定帶，觀察造瘺口有無分泌物、發(fā)紅和皮膚情況。經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開患者手術(shù)時(shí)間短、切口小、組織損傷小、術(shù)中出血少，無須縫合，皮下氣腫、切口溢痰、導(dǎo)管脫出、氣管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率低。術(shù)后第1天、第2天每天更換固定帶，以后酌情2～3 d更換1次。造瘺口分泌物少，局部皮膚清潔干燥。術(shù)后3 d均護(hù)理工作量減少，降低了護(hù)理成本，提高了護(hù)理質(zhì)量。

1.3.4.5 保持氣道濕化。呼吸道濕化有利于稀釋痰液，使痰液及時(shí)排出，保持呼吸道通暢。因此，應(yīng)保持呼吸機(jī)濕化器內(nèi)有適量的蒸餾水，同時(shí)注意濕化溫度，一般保持在34～36℃。不用呼吸機(jī)的患者一般用0.45%的無菌生理鹽水每隔2 h滴入氣管套管3～5 mL，也可用霧化吸入的方法進(jìn)行氣道濕化。配合翻身、叩背等胸部物理治療保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

2 結(jié)果

經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開26例患者經(jīng)過監(jiān)護(hù)室急診救治、規(guī)范護(hù)理，恢復(fù)良好，無一例嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

氣管切開術(shù)作為一種解除氣道梗阻的有效措施，被廣泛應(yīng)用于急救復(fù)蘇和圍術(shù)期的氣道管理中[4]，在無法維持通氣和插管困難的情況下，快速切開氣管可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行供氧，以確保通暢。經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)患者術(shù)前做好環(huán)境充分準(zhǔn)備、術(shù)后做好精心護(hù)理，并做好呼吸道管理，嚴(yán)格護(hù)理操作程序，皮下氣腫、切口溢痰、導(dǎo)管脫出、氣管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率低[1]。經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)是一種安全、快捷、有效的微創(chuàng)急救新技術(shù)[5]，術(shù)后重視無菌技術(shù)操作，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如翻身、叩背、及時(shí)有效排痰，對(duì)急危重患者能有效提高搶救成功率[6]，同時(shí)減少護(hù)理并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高治愈率，提高護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]郭偉萍，李躍進(jìn).經(jīng)皮氣管切開32例[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2008，9（8）：315-316.

[2]寧輝，趙勵(lì).經(jīng)皮氣管切開與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)效果比較[J].中國危重急醫(yī)學(xué)，2009，10（10）：621-623.

[3]徐麗華，錢培英.重癥護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：96-99.

[4]陳立文，潘愛麗.采用微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開在危重患者搶救中的臨床觀察應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2012，31（1）：55.

[5]張建鳳.ICU危重患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)后的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（8）：16-17.

[6]楊筱媛.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在急危重病救治中的應(yīng)用和護(hù)理[J].中國健康月刊：學(xué)術(shù)版，2011，30（10）：70-71.

Nursing experience of minimally invasive percutaneous tracheotomy

JI Guilan1CHEN Yan2
1.Department of Surgery,the Fifth People's Hospital of Yongcheng City in Henan Province,Yongcheng 476600,China;2.The People's Hospital of Yongcheng City in Henan Province,Yongcheng 476600,China

Objective To summarize the nursing experience of patients with minimally invasive percutaneous tracheotomy.Methods Twenty six cases of patients who were treated with minimally invasive percutaneous tracheotomy in CSICU of our hospital and adjacent hospital were analyzed retrospectively,and relevant nursing interventions implemented in the process of treatment in CSICU were summarized.Results Comprehensive standard care was implemented among 26 cases of patients according to the nursing program,which had fewer complications,postoperative recovery was well,and there was no incidence of serious care complications.Conclusion Doing well preoperative and postoperative nursing can improve the success rate of surgery,reduce postoperative complications,shorten hospital stays,improve cure rate of patients and improve the quality of care.

Minimally invasive percutaneous tracheotomy;CSICU;Nursing;Complication

R473.6

A

1674-4721（2012）08（c）-0132-02

棘桂蘭（1971-），女，主管護(hù)師，河南省永城市第五人民醫(yī)院外科護(hù)士長。

2012-03-29 本文編輯：趙麗萍）