楊 蓉 劉文武 涂小寒

(1 遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000；2 遂寧市疾病預防控制中心，四川 遂寧 629000)

隨著醫(yī)改不斷推進，現代醫(yī)學模式轉變對醫(yī)療服務工作提出了更高要求。尤其是產科醫(yī)療服務工作，隱藏著許多潛在風險，如何規(guī)避和預防產科醫(yī)療服務風險是當今醫(yī)療行業(yè)共同關心的問題。本文通過對產科醫(yī)療服務風險進行分析，提出預防對策，減少和降低醫(yī)療糾紛發(fā)生，以維護患者和醫(yī)務人員的權益[1-8]。

1 主要風險及原因分析

近年來，醫(yī)學科學的發(fā)展、醫(yī)療體制改革與醫(yī)療市場競爭，人們維護自身權益的法律意識日益加強，醫(yī)患糾紛的發(fā)生呈上升趨勢。據文獻報道，醫(yī)療糾紛自2000年以來每年以11% 的遞增速度上升[1]。產科是醫(yī)患糾紛的易發(fā)地、多發(fā)地。因此，加強產科安全風險防范管理勢在必行。

1.1 患者的特殊性

產科患者與其他科室患者不同，對象多為22～35歲育齡婦女，從人的整體健康狀況分析，這個時期，人體處于相對健康和生理機能平穩(wěn)階段,多數以健康狀態(tài)入院，也有少部分是病理的。就診對象涉及孕婦和胎兒，此期是母嬰死亡高發(fā)時期；其原因，一是患者及其家屬對醫(yī)學認知缺乏，不了解疾病發(fā)生發(fā)展過程?；颊呒捌浼覍倬J為孕婦及其胎兒在孕期或入院是正常的、健康的狀態(tài)，應該不會出現意外。二是嬰兒出生本是喜事，一旦出現意外或未達到患者及其家屬預期，常認為是醫(yī)務人員過失造成而發(fā)生糾紛。

1.2 多專業(yè)相互配合程度

產科醫(yī)護人員與其他科室不同，有其多專業(yè)性，除醫(yī)生護士外，還有助產士。一個產婦生產過程需要有多個專業(yè)人員參與服務，稍有不慎或配合不好，就可能成為高危險和高風險發(fā)生的原因。另外，醫(yī)護助人員專業(yè)水平和專業(yè)技能的高低與對患者、嬰兒的甄別上有專業(yè)性差異是高風險發(fā)生的又一因素。醫(yī)護助記錄時間不統一，分娩期間的記錄常是事后回顧性記錄，易漏記某細節(jié)，使醫(yī)護記錄不完整。

1.3 醫(yī)患對疾病認識上的沖突

一方面醫(yī)患雙方所擁有的醫(yī)學知識的不對稱性，導致人們對產科醫(yī)療的期望值過高[2]。另一方面產科涉及到母嬰雙方的安全，如發(fā)生意外，將看成是醫(yī)療事故，與醫(yī)護人員發(fā)生糾紛。其原因是患者家屬醫(yī)療知識的缺乏及醫(yī)患溝通障礙，多數患者及家屬認為妊娠、分娩是生理現象，缺乏相應的醫(yī)療知識，對分娩中存在的意外、病理現象認識不足，在就醫(yī)過程中發(fā)生意外，患者及家屬均無思想準備，難以接受，發(fā)生緊急情況時采用特殊醫(yī)療措施，造就的醫(yī)療費用偏高、家屬意見大。尤其是我們少數較多的地區(qū)語言不通，所引起的相互溝通障礙等都易引發(fā)糾紛的發(fā)生[3]。

1.4 孕婦及胎兒自身健康狀況

產婦妊娠、分娩的異常。一是待產期間的風險有高危妊娠、孕婦對分娩產生焦慮情緒、妊娠合并癥，以及各種原因引起的母體胎兒供血不足導致胎死宮內；二是分娩期間存在的高危風險，有難產、大出血、羊水栓塞、產道損傷等。三是產褥期間的風險，如產后出血、產褥熱等。四是胎兒新生兒各種因素造成胎兒供血不足而致胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、早產兒等。

1.5 誤診誤治和工作疏忽

醫(yī)務人員對產婦的全面情況不了解、病史不清楚，對產程的進展掌握不準，造成院外分娩、產程延長、產后過早出院，結果母嬰健康受到威脅；產科醫(yī)師的思路跟不上病情的變化是導致誤診誤治；專業(yè)知識有限，違規(guī)操作、分娩的刻不容緩性是導致醫(yī)療事故風險。產科醫(yī)護人員緊急應變能力和熟練操作技巧缺乏，如遇緊急情況，就會出現違章操作情況，用藥時，應用時機不當或劑量不準，易對產婦造成嚴重不良后果，引發(fā)事故糾紛。

1.6 職業(yè)暴露風險

產科是醫(yī)療高暴露職業(yè)的場所之一，常常接觸到產婦的血液和體液（羊水、尿液、陰道腸道分泌物等），而HBV、HIV等病原微生物存在于血液與體液中，無論做檢查（肛門指診或陰道檢查），還是手術操作，隨時有被傳染的可能，導致職業(yè)暴露風險的發(fā)生，是當今嚴重威脅醫(yī)務人員的職業(yè)危險因素。

2 風險的應對策略

2.1 轉變服務方式，強化醫(yī)患溝通技巧

優(yōu)質的服務是控制醫(yī)療風險的有效手段，有利于增進醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系。轉變醫(yī)療服務方式要建立在以人為本的基礎上，創(chuàng)新人文服務理念，將醫(yī)療人文服務鏈活動貫穿在院前、院中和院后中。開設醫(yī)療服務留言板、患者家屬心理疏導班，進行心理疏導和干預，發(fā)揮家庭關懷與支持，利于患者康復。醫(yī)患溝通應按照C-L-A-S-S技巧原則開展，即C-氛圍（context）營造良好的溝通氛圍，是解決問題的重要基礎。摸透對方心理是與人溝通良好前提。只有了解掌握對方心理和需求，才能在溝通過程中有的放矢；L-傾聽（listening）聽和說是溝通過程中的兩個基本活動?；颊咴趦A訴過程中，會因你的傾聽而感動，并為下一步的解釋工作奠定良好的基礎；A-情感（ackonwledge-emotions）只有真誠和熱情，溝通才可能成功。S-對策（management strategy）不同的溝通場合需要不同的溝通方式，對不同的人也要采取不同的溝通方法，因地制宜，隨機應變才能保證溝通效果。S-總結（summary）在醫(yī)患溝通中，醫(yī)方需要與患者溝通的主要信息有：患者主訴、綜合病史、治療情況、職業(yè)情況、康復期望、診療選擇等，而患者方與醫(yī)方溝通的主要信息有：實際病情、治療方案、安全保障、費用選擇、風險評估、預后轉歸。

2.2 強化風險意識，建立風險評估機制

一是產科管理人員及醫(yī)助護人員要對產科所面臨的高風險因素有充分的認識，在思想上和醫(yī)療行為中高度重視，增強風險意識，使風險意識貫穿整個醫(yī)療行為始終。二是建立風險評估機制。建立產科風險評估技術小組，負責對診治產婦進行風險綜合評估。入院后根據了解孕婦的婚育史、家族史、生活習慣、孕期保健等內容做好風險評估并形成應對預案，將風險告知患者及家屬，配合醫(yī)護人員共同化解風險。

2.3 防范風險，健康教育關口前移

健康教育是減少和防范風險的重要措施，是醫(yī)患溝通的途徑，是建立醫(yī)患互相信任的有效手段。 一是強化產婦孕期保健和風險教育，將風險教育納入孕婦學校的教學內容，教會孕婦及其家屬如何識別和防范風險。二是產婦入院后應將風險評估內容及應對策略向產婦及其家屬溝通，并尋求患者及家屬的理解和配合。三是由于分娩過程復雜多變，而現代醫(yī)學對某些特殊情況在產前無法做出預測及準確的診斷，用健康教育宣傳分娩復雜性和不可預見性。責任醫(yī)生和護士通過向孕婦及家屬進行孕期、臨產、產褥期及新生兒護理健康教育指導，使其對妊娠、分娩及合并癥有一定了解，更好的配合醫(yī)護人員順利的完成分娩過程。四是出院前應做好出院后的健康教育工作，教會產婦如何觀察嬰兒狀況、母乳喂養(yǎng)和日常護理產、新生兒預防接種的時間及不良反應等。

2.4 加強健康監(jiān)測，及時掌握健康動態(tài)

對產婦的監(jiān)測要從妊娠開始，通過妊期保健、孕婦學校等方式對孕婦及胎兒的健康狀態(tài)加以監(jiān)測，掌握其健康狀況，及時將監(jiān)測分析結果告知產婦或家屬，并結合健康教育幫助其認清風險和規(guī)避風險。

2.5 加強學習和創(chuàng)新，不斷提高專業(yè)水平

醫(yī)務人員要不斷學習，通過強化專業(yè)知識，做到理論扎實、技術嫻熟。把新技術、新理念應用到工作中。要明確自己的任務和責任，堅持按等級巡視，多問、多看、多查，及時掌握病情變化。堅持床旁交班，使患者及家屬有依賴感和安全感。一是加強法律學習，產科管理者及醫(yī)護人員對涉及醫(yī)療活動相關法律法規(guī)和規(guī)章要了解和掌握，增強法制觀念，從法律視角思考醫(yī)療活動。二是加強業(yè)務培訓，增強規(guī)范操作意識。產科醫(yī)護工作專業(yè)性強，覆蓋面廣，要全面提高醫(yī)護人員業(yè)務素質，提高業(yè)務水平。重點對新工作的醫(yī)護人員加強專業(yè)知識和技能的培訓，在做好傳、幫、帶的同時，多提醒、多督促、多查看，培養(yǎng)規(guī)范操作的行為習慣?？剖页闪①|量管理小組，對新進醫(yī)護人員及實習生實行一幫一，專人帶教重點培養(yǎng)，定期理論知識測試及技能考核。三是要強化病歷的及時規(guī)范書寫。質量管理組要對醫(yī)療過程的各種病案記進行督促檢查，及時發(fā)現和解決記錄中存在的問題。

2.6 做好職業(yè)暴露防護，建立職業(yè)醫(yī)療保險

重視醫(yī)療職業(yè)防護行為訓練，配備必要的隔離防護設施和急救藥品等，保證醫(yī)療職業(yè)防護的基本條件，制定職業(yè)暴露應急處置預案并演練。借鑒西方國家的先進經驗，逐步建立醫(yī)療職業(yè)保險制度，將產科醫(yī)務人員納入醫(yī)療保險范圍，解決醫(yī)務人員的后顧之憂。

3 討 論

隨著醫(yī)療體制改革不斷深入，群眾看病難，看病貴現象得到緩解，但緊隨而來的醫(yī)療風險和醫(yī)療糾紛卻不斷增加，廣大群眾和新聞媒體對醫(yī)療行業(yè)高度關注，給醫(yī)療機構和醫(yī)務人員帶來了很大壓力。醫(yī)療工作本身是高風險行業(yè)， 醫(yī)療過程中的每一個環(huán)節(jié)都存在不安全因素，有風險程度高、風險不確定、風險復雜、風險后果嚴重等特點。有調研顯示，在頻發(fā)的醫(yī)療糾紛中，因技術原因引起的占不到20%，其他80%均緣于服務態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風問題。隨著人們法律意識和自我保護意識的不斷提高，各級醫(yī)院與醫(yī)務人員面臨著比以往更高的職業(yè)風險和壓力。據報道，在醫(yī)療職業(yè)風險因素中風險程度從高到低依次是：專業(yè)、技術難度（工作量）、值班、既往差錯與糾紛發(fā)生率、職稱[4]?？梢娪绊懧殬I(yè)風險的首要因素是專業(yè)，而產科恰恰符合6個因素中的3個，即：專業(yè)、技術難度（工作量）、糾紛率[5]。在西方國家醫(yī)療職業(yè)保險都是以專業(yè)劃分，主要有婦產科醫(yī)師保險條款、外科醫(yī)師保險條款、內科醫(yī)師保險條款、兒科醫(yī)師保險條款等，其中保費以婦產科醫(yī)師最高。由此可見，婦產科專業(yè)與其他專業(yè)相比，醫(yī)療風險更大[6]。據統計，醫(yī)療事故與過失糾紛中婦產科名列前茅。有調查表明，醫(yī)患關系緊張引發(fā)的醫(yī)療糾紛中，40%與醫(yī)務人員缺乏愛心，責任心，同情心有關[7]。也有學者認為，在診療中注重并體現人文關懷有利于加強醫(yī)患雙方的人際關系，是解決醫(yī)患矛盾的良策[8]。

因此，醫(yī)療活動在堅持以人為本的基礎上，始終將人文關懷、優(yōu)質服務、健康教育、專業(yè)技術和風險評估和職業(yè)暴露防護有機結合起來，注重醫(yī)患溝通，逐步建立醫(yī)療職業(yè)保險制度，為高風險的醫(yī)療活動提供保險，解決醫(yī)護人員的后顧之憂；加強新聞媒體醫(yī)療風險認識宣傳教育；強化用法制渠道解決醫(yī)患糾紛，維護醫(yī)患雙方共同權益。

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