李秀琴 金仲品*

（1 鄒平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 鄒平 256200；2 濱州職業(yè)學(xué)院，山東 濱州 256600)

異位妊娠（eetopic pregnancy，EP），又稱宮外孕（ectopic pregnancy，EP），是婦科常見的急腹癥之一，一旦破裂往往造成患者短時間內(nèi)的大量出血，是早孕期孕婦死亡的主要原因。近年來EP發(fā)病率呈上升趨勢，且逐漸年輕化，有文獻報道其發(fā)病率已從30年前的0.5%增加到目前的1%～2%[1]。由于EP破裂，腹腔內(nèi)出血后，患者發(fā)病急、病情重，如處理不當可危及生命，正確的早診斷和及時治療對EP具有重要意義?，F(xiàn)回顧性分析自2007年1月1日至2011年6月我院收治300例EP患者的治療方法及臨床分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2007年1月1日-2011年6月我院收治300例EP患者：年齡16～42歲，中位年齡28歲，其中21～34歲為262例。占87.33%。有妊娠史者271例，占90.33%；無妊娠史者29例，占9.67%。有流產(chǎn)史者218例，盆腔炎史93例，放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）史者28例，EP史12例，剖宮產(chǎn)史12例，輸卵管絕育術(shù)史2例。其中保守治療的65例中成功50例，占76.92%，失敗者15例。手術(shù)治療247例，占82.33%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，輸卵管妊娠242例（壺腹部妊娠183例，峽部妊娠23例，間質(zhì)妊娠25例，傘部妊娠11例），占98.00%；腹腔妊娠1例，占0.33%；卵巢妊娠4例，占1.33%。輸卵管妊娠中，流產(chǎn)者205例，占85.12%，破裂者37例，占15.29%。

1.2 方法

根據(jù)300例患者病變情況及是否要求保留生育能力，分別采取不同的治療方法。

1.2.1 期待療法適應(yīng)證

患者有生育要求，無自覺癥狀、附件包塊直徑＜3cm，腹腔無出血，血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）低于500 IU/L，且下降速度每日＞5%。住院期間患者臥床休息，減少活動，注意飲食，保持大便通暢，避免腹壓增加引起EP破裂。3d復(fù)查血hCG，7d復(fù)查超聲，直至血hCG降至正常，包塊縮小或消失。其中3例因期待治療中出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)探查為輸卵管妊娠流產(chǎn)。

1.2.2 藥物治療適應(yīng)證

①無藥物治療禁忌證。②患者無腹痛癥狀，陰道出血量少于月經(jīng)血，輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)。③輸卵管妊娠包塊直徑≤4.0 cm。④血hCG＜2 000 IU/L。⑤無明顯腹腔內(nèi)出血。⑥陰道彩色超聲提示附件包塊直徑＜4.0cm，盆腔積液量很少。用藥方法:口服米非司酮50mg，12h/1次，連續(xù)3d，共300mg，服藥后禁食1h。甲氨蝶吟（MTX）1mg/kg，50～75 mg肌注，給藥后3d監(jiān)測血hCG濃度，如 7d后血hCG下降＜15%，可給予第2次注射MTX。連續(xù)檢測血hCG直至降至正常。治療過程中同時應(yīng)用抗生素進行抗炎治療，并配合中藥，如丹黃祛瘀、大黃蟄蟲膠囊等活血化瘀、殺胚治療，改善局部血液循環(huán)，促進EP病灶吸收。

1.2.3 手術(shù)治療

對有內(nèi)出血的EP或其他不適宜保守治療的患者選擇手術(shù)治療。根據(jù)患者的生育情況以及病變輸卵管的情況選擇輸卵管切除術(shù)或保留輸卵管手術(shù)（輸卵管開窗術(shù)、輸卵管局部藥物注射術(shù)）。輸卵管間質(zhì)部妊娠、輸卵管破裂嚴重和腹腔內(nèi)出血量＞800mL者采用輸卵管切除術(shù)，保留輸卵管手術(shù)者視血hCG水平酌情給予局部注射MTX，超聲提示子宮內(nèi)膜厚度＞1.0cm者，術(shù)中同時行診刮宮術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 診斷符合率

300例中采用保守治療成功51例，經(jīng)病史、癥狀、體征、超聲及血hCG檢查來綜合確定，診斷符合率達100%。手術(shù)治療249例，術(shù)后均經(jīng)病理證實，診斷符合率達100%。

2.2 療法及預(yù)后

⑴期待治療15例，成功者11例，成功率73.33%；藥物治療50例，成功者40例，成功率80%。其中期待療法和藥物治療方法未成功者14例，均改為腹腔鏡手術(shù)治療。⑵手術(shù)治療249例，其中開腹手術(shù)35例，腹腔鏡手術(shù)214例，所有病例均經(jīng)病理診斷證實EP。15例行輸卵管切除術(shù)。230例行保留輸卵管術(shù)中，221例行輸卵管切開去除胚胎者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)妊娠組織破碎嚴重或血hCG ＞2000 IU/L時，給予病變部位注射MTX 30～50 mg；9例未切開輸卵管者，擠壓及吸出妊娠組織后在病變部位注射MTX，用量為50mg。腹腔妊娠清除術(shù)1例，腹腔病灶部位噴灑MTX 50mg。卵巢妊娠去除術(shù)3例。保留輸卵管手術(shù)同時行診斷性刮宮術(shù)者，術(shù)后血hCG下降迅速，治愈療程縮短。3年內(nèi)手術(shù)成功率100%，無持續(xù)性EP發(fā)生。

3 討 論

近年來，EP發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且逐漸年輕化。文獻報道發(fā)病的主要因素依次為：盆腔炎史、盆腔手術(shù)史、緊急避孕藥應(yīng)用、節(jié)育環(huán)放置等[2]。本研究發(fā)病因素依次為：流產(chǎn)史、盆腔炎史、IUD史、EP史、剖宮產(chǎn)史等。與相似。

異位妊娠發(fā)病機制及發(fā)生率：正常輸卵管運輸功能依賴輸卵管平滑肌和黏膜細胞纖毛的正?；顒樱耘怕押笫艽圃屑に刈饔?，輸卵管收縮增強，借助輸卵管蠕動和纖毛細胞的推動卵子逐步運動到壺腹部。各種原因?qū)е螺斅压苋鋭赢惓?，受精卵運行受阻都可發(fā)生異位妊娠。異位妊娠有90%發(fā)生在輸卵管，以壺腹部發(fā)生率高，約占60%。2011年任英俊[3]研究結(jié)果顯示，異位妊娠發(fā)生率在輸卵管妊娠為93.3%，其中壺腹部占5.9%。本研究輸卵管妊娠242例（壺腹部妊娠183例，峽部妊娠23例，間質(zhì)妊娠25例，傘部妊娠11例），占98.00%。故醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強婦女保健宣傳工作，提高廣大育齡婦女的保健意識，降低和減少EP的潛在風(fēng)險和誘發(fā)因素。以往醫(yī)生為挽救患者生命，一旦被確診后，立即剖腹探查，給患者帶來較大的手術(shù)痛苦及因手而引起的并發(fā)癥。目前只有異位妊娠破裂，出血較多，血壓不穩(wěn)的急癥，才采取立即剖腹手術(shù)。2012年Huchon等[4]研究提出能獨立診斷輸卵管破裂的癥狀是：突然發(fā)生彌漫性腹痛、反復(fù)嘔吐超過30min，下腹部有壓痛、反跳痛，血壓不穩(wěn)或持續(xù)下降。存在這些特點的靈敏度為93%（95% CI： 84%～100%），特異性為44%（95% CI： 35%～53%）為輸卵管破裂。本研究輸卵管破裂者37例，占15.29%，癥狀突然發(fā)生彌漫性腹痛，反復(fù)嘔吐，查體：血壓不穩(wěn)或持續(xù)下降，下腹部有壓痛和反跳痛。經(jīng)剖腹手術(shù)處理轉(zhuǎn)危為安。近年來隨醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的普及，有關(guān)EP非手術(shù)治療方案不斷問世。探討療效高、不良反應(yīng)小的最佳治療方案仍是當前臨床關(guān)注的熱點。田繼香[5]報道米非司酮聯(lián)合MTX殺胚保守治療，EP成功率及輸卵管通暢率高，可大大提高將來的生育率。2011年劉金紅[6]研究資料表明：藥物治療組（A組）再次同側(cè)異位妊娠發(fā)生率高于保守手術(shù)治療組（B組），但二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中給予MTX 20～40mg局部化療，由于用藥劑量少，因此全身反應(yīng)小，卻能抑制殘留滋養(yǎng)細胞生長，破壞絨毛，有利于提高手術(shù)成功率，避免持續(xù)異位妊娠的發(fā)生。是有效的輔助治療手段，也可應(yīng)用中藥活血化瘀，提高了以后宮內(nèi)妊娠發(fā)生率，A組宮內(nèi)妊娠發(fā)生率為63%，B組宮內(nèi)妊娠率為61%；A組重復(fù)異位妊娠發(fā)生率為8.7%，B組重復(fù)異位妊娠發(fā)生率為9.4%。本研究非手術(shù)成功率73.33%～80%; 手術(shù)成功率100%?？梢姺鞘中g(shù)治療具有良好的療效，既能減輕患者的痛苦，又能降低經(jīng)濟費用，患者易接受，尤其對未婚、有生育要求者是一種較佳選擇。2012年Levine 等[7]認為婦產(chǎn)科急癥——異位妊娠患者就診時，應(yīng)根據(jù)病情盡量先采用藥物保守治療，只有在藥物保守治療不能控制病情的發(fā)展時，再考慮手術(shù)治療。因為目前的所用的藥物MTX是滋養(yǎng)細胞高度敏感的化療藥物，它可使滋養(yǎng)細胞生長受阻，以致胚胎萎縮死亡，可起到殺死胚胎的作用。米非司酮的作用主要是通過米非司酮競爭孕酮受體，拮抗孕酮活性，從而達到阻斷孕酮的作用，阻止胚胎發(fā)育繼而殺死胚胎和滋養(yǎng)細胞，對輸卵管的正常組織無破壞作用，保持其完整性。同時再聯(lián)合應(yīng)用活血化瘀中藥起效快，療效高于單一用藥。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療EP比較，腹腔鏡手術(shù)具有獨特優(yōu)勢，表現(xiàn)在手術(shù)時間短、創(chuàng)傷少、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快和住院時間短等優(yōu)點；并且根據(jù)患者有無生育要求及病變情況，可分別實行輸卵管切除術(shù)或開窗術(shù)，對側(cè)輸卵管粘連松解術(shù)、通液術(shù)或絕育術(shù)。術(shù)后下床活動時間早，排氣快，恢復(fù)好，并發(fā)癥少，深受患者的信賴，必將逐漸取代傳統(tǒng)開腹術(shù)而成為手術(shù)治療EP的首選治療方式。本研究行腹腔鏡手術(shù)214例，全部達到預(yù)期效果，是目前較為理想的處理EP方法之一。

總之，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，診斷、治療水平的提高，早發(fā)現(xiàn)、選擇最適宜的治療EP的方法已成為可能。經(jīng)過努力，做到以人為本，使每個患者都能達到早診斷，選擇最適合的一種治療方法或多種治療方法聯(lián)用的治療，獲得最佳的治療效果。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 110-111.

[2]張慧芳,張展.異位妊娠相關(guān)因素臨床分析[J].中國實用醫(yī)刊,2011,38(7):100.

[3]任英俊.120例異位妊娠發(fā)病相關(guān)因素的臨床分析[J].中國實用醫(yī)刊,2011,38(15): 47-48.

[4]Huchon C,Panel P,Kayem G,et al.Is a Standardized Questionnaire Useful for Tubal Rupture Screening in Patients With Ectopic Pregnancy? [J].Acad Emerg Med,2012,19(1): 230.

[5]田繼香.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶吟治療40例異位妊娠療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,15(2):164-165.

[6]劉金紅.保守手術(shù)和保守藥物治療異位妊娠療效比較[J].中國實用醫(yī)刊,2011,38(11): 75-76.

[7]Levine HR,O'Connor J,de Prisco G.Obstetrical emergency: an unusual case of an ectopic pregnancy[J].Proc (Bayl Univ Med Cent),2012,25(1):73-75.