柳建軍 黃 銳

（河北省唐山中西醫(yī)骨科醫(yī)院，河北 唐山 063000）

近年來筆者在我市著名中醫(yī)專家張國江老師指導(dǎo)下開展傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療痹證的臨床研究，對腰椎間盤突出癥急性期和/或重癥腰椎間盤突出癥的診治猶有心得。腰椎間盤突出癥急性期多因負重努腰或腰部閃扭而突然發(fā)病，或使原有較輕癥狀驟然加重。主要表現(xiàn)為嚴重的“抽筋”樣腰腿痛，強迫體位，不能轉(zhuǎn)側(cè)，輾轉(zhuǎn)難眠甚至痛不欲生，用強力止痛劑或可臨時緩解。臨床多常規(guī)使用激素、脫水劑治療，但停藥常有“反跳”現(xiàn)象。筆者自擬益腎活血消腫湯用于治療腰椎間盤突出癥急性期，療效顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 概 述

腰椎間突出癥是由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂髓核突出壓迫或刺激椎管、脊神經(jīng)根及其鄰近的組織而引起的以坐骨神經(jīng)痛為主的臨床綜合征，是臨床常見病，多發(fā)于青壯年男性。腰椎間盤突出主要是在腰椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上受到相應(yīng)的損傷所引起的。20歲以后，腰椎間盤就開始退行性變，腰椎間盤的彈性和抗負荷能力也隨之減退。人們在日常生活和勞動中的一些積累性損傷，如勞累、久坐使腰椎間盤反復(fù)承受擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)等負荷，就可能在腰椎間盤受力最大的部位，即纖維環(huán)的后部產(chǎn)生裂縫。隨著承重的反復(fù)進行，裂縫逐漸增大，使此處的纖維環(huán)變得越來越薄，在此基礎(chǔ)上加上負重及腹壓增加和/或不慎扭傷，就可能使纖維環(huán)發(fā)生破裂，已變性的髓核組織由纖維環(huán)的薄弱處或破裂處突出，壓迫神經(jīng)根或馬尾，脊神經(jīng)根受壓但其缺乏外周神經(jīng)那種神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜，其化學(xué)屏障功能缺乏，耐受牽拉、擠壓及化學(xué)刺激能力較低，對缺血耐受能力差，易發(fā)生神經(jīng)根水腫和其周圍無菌性炎癥，引起腰痛和放射性下肢痛，甚至產(chǎn)生神經(jīng)功能損害的癥狀。

2 中醫(yī)學(xué)認識

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)“痹證”、“腰腿痛”范疇。中醫(yī)學(xué)認為，腰為腎之府且肝主筋腎主骨，退行性變即是老化。肝腎虧損、氣血不和是本病的內(nèi)因。勞累、久坐、負重及腹壓增加和/或不慎扭傷及風(fēng)寒濕邪是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的外因或誘因。內(nèi)外因合而導(dǎo)致脊柱內(nèi)外陰陽平衡失調(diào)，氣血運行紊亂，瘀血內(nèi)停經(jīng)脈不通。唐容川指出“病血者未尚不病水，病水者未尚不病血”。瘀血停滯，氣失宣通，可致水液停滯；水濕內(nèi)停，氣機不暢，可致血行瘀阻。瘀血與水濕既是病理產(chǎn)物，又是重要致病因素，二者互為因果，交相為患?！堆C論·瘀血》云“水病累血，血病累氣”；《血證論·陰陽水火氣血論》亦云“瘀血化水，亦發(fā)水腫。是血病而兼水也”。水濕內(nèi)阻、血水互結(jié)。血不利則為水。筆者認為消腫減壓亦是消除癥狀恢復(fù)神經(jīng)根功能的重要環(huán)節(jié)之一。在治療時應(yīng)以《血證論·汗血》“血與水本不相離……治水即以治血，治血即以治水”為原則，用氣做動力，以血為本，以通為用，同時血水兼理，使血運水行，則經(jīng)脈暢通并得以滋養(yǎng)。綜上所述，腰椎間盤突出癥急性期絕大多數(shù)屬于實證，部分為本虛標(biāo)實之證。辨證多屬瘀滯、濕阻、寒凝，應(yīng)給予散寒化瘀、祛濕利水之中藥，促進間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)和炎性介質(zhì)排泄，通過消腫達到鞘膜的減壓作用，改善神經(jīng)根內(nèi)的微循環(huán)，使神經(jīng)纖維獲得充分的氧供，以取得活血化瘀藥物常規(guī)應(yīng)用難以達到的效果。通過輔以補益肝腎之法，以正本清源、標(biāo)本兼顧，達到調(diào)整各臟腑功能，促進機體機能盡快恢復(fù)，減輕疼痛，促進神經(jīng)功能恢復(fù)的目的。

3 益腎活血消腫湯

組成：狗脊 15 g，川斷 10 g，杜仲 10 g，桑寄生 15 g，懷牛膝15 g，木瓜 15 g，茯苓 15 g，澤瀉 15 g，延胡索 15 g，黃芪 30 g，當(dāng)歸 15 g，丹參 15 g，乳香 6 g，沒藥 6 g，附子 10 g，干姜 10 g，細辛10 g，炙甘草6 g。服法：水煎服，煎時于藥中加白酒約1兩，每日1劑，分2次服用。方中重用細辛，取其辛溫走竄，散表里寒邪以溫經(jīng)，活血通絡(luò)以止痛，內(nèi)之宣脈絡(luò)而疏利關(guān)節(jié)，外之行孔竅而直透肌膚，為通竅止痛之要藥，還具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥4味藥系活絡(luò)效靈丹，出自清代名醫(yī)張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，方中當(dāng)歸、丹參活血化瘀，通絡(luò)止痛，兼以養(yǎng)血；配伍乳香、沒藥以增強活血行氣，消腫定痛之效。全方共奏活血通絡(luò)、化瘀止痛之能，是傷骨科活血止痛常用的基礎(chǔ)方劑。4者配延胡索、牛膝等藥祛瘀生新、活血行氣、疏通血脈，且牛膝配獨活能夠引藥下行直接達到疾病所在。狗脊、川斷、杜仲、桑寄生等溫經(jīng)通絡(luò)，補益肝腎，通利關(guān)節(jié)，強腰脊壯筋骨，填精補髓；附子、川烏、草烏、木瓜、干姜、黃芪等，通陽化氣、疏經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)除濕、散寒止痛；其中烏附藥性猛急，走竄不守，能宣通十二經(jīng)絡(luò)，適用于寒凝氣滯血阻、積濕停痰等實證；茯苓、澤瀉等通經(jīng)利竅、健脾勝濕、利水消腫；炙甘草調(diào)藥和中。諸藥配伍，相得益彰，使經(jīng)脈貫通、氣血調(diào)暢、水行濕化、陰陽平衡。對伴有明顯腰困如折、足膝酸軟者，加“腎四味”即菟絲子、補骨脂、枸杞子、淫羊藿以鼓舞腎氣，所謂萬病不治求之于腎。張景岳云“善補陽者，須從陰中求陽，則陽得陰助而源泉不竭；善補陰者，須從陽中求陰，則陰得陽升，而生化無窮”，此4味藥皆入肝腎，藥性和平，溫而不燥，潤而不膩，益腎精，鼓腎氣。李可將其稱為植物“鹿茸”。伴明顯麻木者系久痛入絡(luò)加烏梢蛇之蟲類血肉有情之品以搜剔入絡(luò)之病邪，李老認為烏蛇肉一味，味甘咸，入肺脾二經(jīng)，功能祛風(fēng)通絡(luò)止痙，治皮毛肌肉諸疾，主病情日久，皮膚不仁，風(fēng)濕頑痹，又據(jù)現(xiàn)代藥理研究，含多種微量元素，鈣，鐵，磷，多種維生素，蛋白質(zhì)，營養(yǎng)豐富，可增強體質(zhì)，旺盛氣血，使病變局部氣血充盈，肌膚四末得養(yǎng)，則病可向愈。

4 辨證論治

4.1 瘀血阻滯證 多有近期腰部外傷史，癥見突然發(fā)作腰痛如折，痛有定處其痛拒按，其性尖銳伴下肢抽痛，腰椎活動受限俯仰不便，轉(zhuǎn)側(cè)困難步履維艱，舌紫暗或有瘀點瘀斑，苔黃脈弦緊或沉澀。氣傷痛，形傷腫。氣血凝聚，痛有定處，腰痛拒按為實證表現(xiàn)。以活血祛瘀、行氣通絡(luò)止痛為原則。藥用狗脊15 g，續(xù)斷10 g，杜仲 10 g，桑寄生 15 g，懷牛膝 15 g，木瓜 15 g，茯苓 15 g，澤瀉 15 g，延胡索 30 g，黃芪 15 g，當(dāng)歸 20 g，丹參 20 g，乳香 10 g，沒藥 10 g，附子 10 g，干姜 10 g，細辛 6 g，炙甘草 6 g。

4.2 水濕困阻證 起病急驟，疼痛難忍，自覺腰腿酸痛重墜，多感麻脹，舌質(zhì)紅苔膩，脈弦滑。治宜活血祛瘀，利濕通絡(luò)，藥用狗脊 15 g，續(xù)斷 10 g，杜仲 10 g，桑寄生 15 g，懷牛膝 15 g，木瓜 15 g，茯苓 30 g，澤瀉 30 g，延胡索 15 g，黃芪 30 g，當(dāng)歸 15 g，丹參 15 g，乳香 6 g，沒藥 6 g，附子 15 g，干姜 10 g，細辛 6 g，炙甘草 6 g。

4.3 寒凝經(jīng)脈證 腰腿寒痛，其痛暴作，遇寒尤劇，喜溫喜按，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉緊或濡緩。治宜溫寒散結(jié)，活血通絡(luò)。藥用狗脊 15 g，續(xù)斷 10 g，杜仲 10 g，桑寄生 15 g，懷牛膝 15 g，木瓜15 g，茯苓 15 g，澤瀉 15 g，延胡索 30 g，黃芪 30 g，當(dāng)歸 20 g，丹參 20 g，乳香 8 g，沒藥 8 g，附子 15 g，干姜 15 g，細辛 15 g，炙甘草6 g。

5 病案舉例

李某，男性，34歲，農(nóng)民。1個月前因用力抬貨物時體位不當(dāng)，突然出現(xiàn)腰痛重墜，伴有左下肢放射痛兼沉重感，腰部活動受限。經(jīng)牽引及推拿后癥狀不緩解，反而加重?；颊呱砀唧w壯，痛苦面容，強迫體位，步履艱難，腰部活動受限，脊柱右側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，腰5骶1脊間及左側(cè)壓痛及下肢放射痛，左直腿抬高試驗及加強試驗陽性，屈頸試驗及挺腹試驗陽性，左拇趾屈肌力下降?；颊叽蟊沅?，小便可，舌質(zhì)紅苔膩，脈弦滑。CT示腰5骶1椎間盤突出0.8 cm，神經(jīng)根充血水腫增粗。證屬水濕困阻，藥用狗脊 15 g，續(xù)斷 10 g，杜仲 10 g，桑寄生 15 g，懷牛膝 30 g，木瓜 30 g，茯苓 30 g，澤瀉 30 g，延胡索 30 g，黃芪 30 g，當(dāng)歸20 g，丹參 20 g，乳香 10 g，沒藥 10 g，附子 15 g，桂枝 15 g，干姜10 g，細辛6 g，炙甘草6 g。服藥21劑后，疼痛基本消失。

6 體 會

益腎活血消腫湯治療腰椎間盤突出癥急性期，集益腎強腰以固本、活血化瘀以止痛、利水祛濕以消腫于一體，能盡快且最大限度地減輕患者的痛苦，療效較好。

本文承蒙唐山中醫(yī)院張國江主任醫(yī)師指導(dǎo)，在此表示感謝！