丁 勇

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素互相作用所致的代謝性疾病，因胰島素分泌不足或相對(duì)不足導(dǎo)致的糖代謝紊亂，是以高血糖為特征的代謝綜合征。糖尿病日久會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，而糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥。糖尿病視網(wǎng)膜病變是以眼底視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫、增殖為表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者視力。中國(guó)糖尿病患者中，DR的發(fā)生率為25.2%，且初診的2型糖尿病中，DR的發(fā)生率達(dá)12.4%［1］。DR嚴(yán)重影響患者視功能，病情頑固，不易消除，最終因視力障礙導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。目前對(duì)DR的治療，無(wú)論西醫(yī)還是中醫(yī)都較棘手。筆者近年來(lái)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下分型論治DR，取得較好療效。體會(huì)如下。

1 中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

DR屬中醫(yī)的“消渴目病、暴盲、云霧移睛”范疇?！度摗分赋觥胺蛳收?，多變聾盲”；《證治要訣》指出“三消久之，神血既虧，或目無(wú)所見(jiàn)，或手足偏廢”。由此可見(jiàn)，DR的發(fā)生乃因消渴日久，臟腑虛弱，氣陰虧虛，血行瘀滯，五臟六腑之精不能上榮于目，故目無(wú)所見(jiàn)。氣陰虧虛、血行瘀滯為本病之基本病機(jī)。

2 DR的分型論治

2.1 氣陰虧虛，目絡(luò)瘀阻 氣陰虧虛，氣虛固攝無(wú)權(quán)，血溢脈外，陰津虧虛，血脈滯澀，脈絡(luò)瘀阻，故見(jiàn)視物模糊，少氣懶言，口干多飲，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌體胖嫩，脈細(xì)。眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜水腫，出血，軟、硬性滲出。治以益氣養(yǎng)陰，通絡(luò)化瘀。方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加人參、麥冬、天花粉、黃精、葛根、丹參、三七等。

2.2 陰陽(yáng)兩虛，痰瘀互結(jié) 病至后期，陰損及陽(yáng)，久病致瘀、致痰，痰瘀互結(jié)，阻塞目竅，目失養(yǎng)，故視物不見(jiàn)，氣短乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，夜尿增多，面腫色暗，或見(jiàn)雙下肢水腫，舌淡苔白，脈沉弱。眼底可見(jiàn)出血、滲出、增殖改變。治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，通絡(luò)化瘀，散結(jié)。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加人參、麥冬、天花粉、黃精、葛根、丹參、三七、菟絲子、淫羊藿、巴戟天、瓦楞子、鱉甲、昆布等。

3 體 會(huì)

DR是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率高，治療困難。西醫(yī)多采用視網(wǎng)膜光凝，嚴(yán)重者采用玻切手術(shù)治療，但仍不能阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。中醫(yī)藥治療DR有其獨(dú)到之處。DR的發(fā)生，與病程無(wú)明顯的相關(guān)性，而與血糖的控制有關(guān)［2］。DR的病因病機(jī)為消渴日久，陰精虧虛，繼而氣陰兩虛，而后陰陽(yáng)兩虛。氣陰虧虛，固攝無(wú)力，血脈滯澀，而形成瘀滯。瘀血形成后影響氣血運(yùn)行，氣滯不暢，經(jīng)脈不利，臟腑功能失調(diào)，津液輸布不利而為痰，痰瘀互結(jié)，增加疾病的惡性循環(huán)。在整個(gè)疾病過(guò)程中，陰虛為本，瘀滯為標(biāo)。當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)視力障礙就診眼科時(shí)，其病程多是較久，氣陰虧虛已顯，故筆者辨證時(shí)分為氣陰虧虛及陰陽(yáng)兩虛證。同時(shí)，血脈瘀滯伴隨DR的整個(gè)過(guò)程。在選方上以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為主加減。補(bǔ)陽(yáng)還五湯來(lái)自《醫(yī)林改錯(cuò)》，治療“因虛致瘀”，與DR病機(jī)基本吻合。方中重用黃芪為君藥，大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正；歸尾有祛瘀而不傷好血之功；川芎、赤芍、桃仁、紅花助歸尾活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)。全方具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功。氣陰虧虛、目絡(luò)瘀阻證，應(yīng)加補(bǔ)陰之人參、麥冬、天花粉、黃精，通絡(luò)化瘀之葛根、丹參、三七等。陰陽(yáng)兩虛、痰瘀互結(jié)證，除加用補(bǔ)陰之人參、麥冬、天花粉、黃精，還加用補(bǔ)陽(yáng)之菟絲子、淫羊藿、巴戟天，散結(jié)之瓦楞子、鱉甲、昆布；或加破瘀之三棱、莪術(shù)。在治療過(guò)程中，有時(shí)會(huì)遇見(jiàn)眼底活動(dòng)性出血，此時(shí)不忘加用止血藥?？傊R證時(shí)緊抓病機(jī)特點(diǎn)，隨癥加減，多為有效。

［1］廖二元，莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1354-1418.

［2］馮岳奇，李松松.血糖控制與糖尿病視網(wǎng)膜病變關(guān)系及臨床意義［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（3）：90.