郭進財 劉雪娜 洪炳根

（福建省漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000）

漢·張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中指出，無論是外感傷寒還是內(nèi)傷雜病，都可能出現(xiàn)眩暈證候。仲景稱之為“?！?、“冒”等。張仲景所論述的眩暈多與陽氣有關(guān)。如陽虛水泛，陽氣被郁，陰竭陽脫，清陽不升等。就其病因而言，以痰飲最為多見，所以朱丹溪認為“無痰不作?！?；就其證候性質(zhì)而言，有虛有實，以虛證為多見，因而張景岳強調(diào)“無虛不作?！?。下面就仲景所列述的與眩暈相關(guān)的條文進行分析。

1 《傷寒論》

《傷寒論》第142條“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間，肺俞，肝俞，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，脈弦。五日譫語不止，當(dāng)刺期門”。本條文之眩，乃胃失通降，結(jié)胸心下痞硬，飲邪上逆頭腦清竅所致?！秱摗返?60條“傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬、脅下痛、氣上沖咽喉、眩冒、經(jīng)脈動惕者，久而成痿”。本條文之眩冒，乃傷寒吐下發(fā)汗后虛煩，氣上沖咽喉而作?！秱摗返?2條“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。本條文論述陽虛水泛之眩，可選用真武湯。《傷寒論》第263條少陽病提綱“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。治療選用小柴胡湯。適用于長期反復(fù)眩暈發(fā)作合并焦慮抑郁狀態(tài)的患者。關(guān)建國［1］以小柴胡湯治療眩暈癥42例較對照組療效明顯?！秱摗返?7條“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。本條文提出了苓桂術(shù)甘湯是治療體位性眩暈的代表方。筆者認為苓桂術(shù)甘湯可作為治療眩暈病臨床基礎(chǔ)方。鄧玉玲等［2-4］報道用苓桂術(shù)甘湯加減治療梅尼埃綜合征、內(nèi)耳眩暈病療效滿意。筆者臨證以苓桂術(shù)甘湯為治療眩暈病基礎(chǔ)方，特別是對于體位變化誘發(fā)的眩暈患者，效如桴鼓！《傷寒論》第244條“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”。此為陽明燥結(jié)，腑氣不通，濁氣上壅，清竅被擾，故見眩冒。其辨證要點在于眩冒與大便秘結(jié)，腹?jié)M疼痛拒按，舌紅苔黃燥，脈沉實等陽明腑實證并見。應(yīng)根據(jù)陽明腑實的輕重緩急，分別選用三承氣湯（大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯）通里攻下，燥實去，濁氣降，則其冒自解。筆者通常在中風(fēng)病出現(xiàn)眩暈時辨證使用三承氣湯，但是對于這類眩暈患者顯效較慢，一定要配合針刺、康復(fù)訓(xùn)練等中風(fēng)病的中醫(yī)藥綜合治療措施以提高療效?！秱摗返?00條“陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疽。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也”。此為胃陽虛弱，納少消遲，水谷不化，郁阻中焦，以致脾胃氣機阻滯，清陽不升而見頭、眩。此時，應(yīng)予溫中除濕，健脾消食，候氣機升降如常，則頭眩自止?！秱摗返?97條“少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死”。即屬此類。此少陰病利止而頭眩，絕非陽復(fù)病愈，乃是陰液極虧而下竭，陽失依附而上脫所致。為正氣虛極，陰陽離絕之征，故斷為危候。章虛谷論此為“陽既下陷，如殘燈復(fù)焰上騰，則頭眩時時自冒而死”。其辨證要點為下利雖止，而頭眩必與畏寒、肢厥、脈微細欲絕等相并見。此證極為危重，當(dāng)急投大劑四逆加人參湯，立復(fù)其陽，陽復(fù)再救其陰。對于臨床見到這種患者，不要一味只給予中醫(yī)藥治療，應(yīng)該及時補液、擴容、控制感染、防治水/電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥并監(jiān)測生命體征。待病情穩(wěn)定后再根據(jù)辨證給予中藥善后。

2 《金匱要略》

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》云“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。此條文論述的是風(fēng)濕歷節(jié)的證治，其眩暈的產(chǎn)生，是由于風(fēng)邪上犯，清竅被擾所致。治用桂枝芍藥知母湯，祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛，風(fēng)邪去其眩自止?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》曰“令陰掣痛，少腹惡寒；或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，膝脛疼煩，奄忽眩冒，狀如厥癲”。本條文之眩冒，是婦人中風(fēng)之病，因虛積冷結(jié)氣疼痛，發(fā)為眩冒。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》言“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”。本條文之眩悸，伴隨嘔吐心下痞，選用小半夏加茯苓湯?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》謂“夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蝎湯主之”?！秼D人產(chǎn)后病脈證治第二十一》亦謂“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒”。這2條產(chǎn)生眩暈的根本原因雖同為精血虧少，但詳細區(qū)分又有所不同。前條是精血衰少，五臟六腑之精不能上注所致；后者為產(chǎn)后血虛，血虛導(dǎo)致陰虛，陰虛則陽氣偏亢，以致孤陽上出而為郁冒。此時因亡陰血虛，陽氣偏盛，必待全身汗出，使陽氣減退，陰陽趨于平衡，郁冒才能解除。所以仲景說：“故當(dāng)汗出，陰陽乃復(fù)”，“冒家欲解，必大汗出”。上述病證的治療，以補為主，或填精，或益血，或補氣，視具體情況而定。但應(yīng)注意的是，后者雖屬陰虧血虛，卻與產(chǎn)后血暈有別。產(chǎn)后血暈，如見大汗出，往往是陽氣外脫的危候，千萬不可當(dāng)成郁冒欲解之兆?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。本條文指出水蓄下焦上犯清竅的眩暈，給予五苓散治療?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰“病痰飲者，當(dāng)溫藥和之……心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。本條文提出了眩冒的主要治療處方-澤瀉湯方：澤瀉五兩，白術(shù)二兩，上二味，以水二升，煮取一升。

然而，還有一些條文中雖沒有出現(xiàn)“眩”、“冒”等表現(xiàn)，但臨床中只要方證合一，仍有顯效，只因仲景文字簡練故也。在《傷寒論》第243條“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”。該條文雖無列出眩暈證候，但證屬胃虛水停上逆而嘔，或許并有眩暈。臨床對于這類嘔吐厲害的眩暈患者，筆者通常使用吳茱萸湯合苓桂術(shù)甘湯加澤瀉，都能獲得滿意的療效。對于合并有焦慮抑郁狀態(tài)的反復(fù)眩暈并劇烈嘔吐患者，使用吳茱萸湯合小柴胡湯也能得到滿意療效。在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》謂“婦人懷妊，腹中癘痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。《婦人雜病脈證并治》謂“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。這2條原文雖很簡單，也無提及眩暈證候，總的病機，不外虛實二端或虛實夾雜。但在女性眩暈患者如果合并貧血可以使用，胡希恕老先生也常應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散合苓桂術(shù)甘湯治療女性經(jīng)血不利的眩暈癥。

應(yīng)當(dāng)指出，主眩的方劑很多，臨床要區(qū)別運用。比如苓桂術(shù)甘湯所主是起立時身體動眩，平臥時則緩解，具有明顯的體位性特征。澤瀉湯則不受體位影響，平臥時也因為頭眩而不敢睜眼與轉(zhuǎn)頭。前者以起則欲倒的頭眩為主，后者以視物旋轉(zhuǎn)的眼旋為主［5］。五苓散也主眩，但其證有口渴與小便不利。苓桂術(shù)甘湯和五苓散這2個方子都含有桂枝，都有氣上沖的特點。對于眩暈癥，吳茱萸湯、旋覆代赭湯、小半夏及小半夏加茯苓湯、還有上述的2張桂枝類方，都有運用的機會，臨證要仔細鑒別。對于眩暈的證型，臨床上以水飲居多，治療上當(dāng)以利水消飲，通陽降濁為法，我們根據(jù)傷寒論的理論并結(jié)合劉渡舟教授的經(jīng)驗［6］，用苓桂術(shù)甘湯加澤瀉治療，收到很滿意的療效。用小柴胡湯治療眩暈，首先明確是否少陽病或肝膽有熱，有沒有寒熱往來，口苦咽干，胸脅脹滿或不適，默默不欲食，心煩嘔惡等兼證，脈象是否弦等等。《傷寒論》指出，小柴胡湯證但見一證便是，不必悉具，筆者認為在臨證使用小柴胡湯治療眩暈心煩這個兼證很重要，因小柴胡湯有疏肝解郁的功效，對于一些焦慮抑郁癥表現(xiàn)暈脹感的眩暈病效果良好。這類眩暈患者占有很大比例，筆者通常給予適當(dāng)心理干預(yù)，處方選用小柴胡湯加澤瀉湯。

經(jīng)方對眩暈病的診治思路大體上是圍繞上述內(nèi)容和方藥，筆者的經(jīng)驗是用經(jīng)方必須明確熟悉有關(guān)方藥的組成，功效，做到方證統(tǒng)一。還要熟記原文內(nèi)容，以及各個癥狀產(chǎn)生的原因，做到對患者的病癥有個比較明確的診斷，主癥明了，病機清楚，然后才能選方用藥。最后有些方藥用量比例要準(zhǔn)確。例如澤瀉湯中的澤瀉與白術(shù)之比為5∶2，筆者通常澤瀉取25 g，白術(shù)10 g，患者都能耐受，服藥時間4周內(nèi)未見副作用和血液生化指標(biāo)的異常?？傊?，仲景治療眩暈病有著豐富的經(jīng)驗，充足的理論根據(jù)，詳盡的治療方法和行之有效的方藥。

［1］關(guān)建國.小柴胡湯加味治療眩暈癥42例［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1995，41（11）：14.

［2］鄧玉玲.加減苓桂術(shù)甘湯治療美尼爾綜合征58例報告［J］.中國臨床與保健，1989；1（2）：19.

［3］王天明.苓桂術(shù)甘湯加味治療內(nèi)耳眩暈病21例［J］.中醫(yī)研究，1990，3（3）：38.

［4］趙廣安.苓桂術(shù)甘湯加味治療內(nèi)耳眩暈病78例［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1993，6（10）：625.

［5］趙民生.苦冒眩者澤瀉湯主之［N］.中國中醫(yī)藥報，2010-5-7（4）.

［6］劉渡舟.《傷寒論》水證闡微［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報，1991，6（4）：58-63.