韓 娟

（安徽省中醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣過(guò)程中最常見的，且是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有高發(fā)病率、高死亡率、高醫(yī)療費(fèi)用的特點(diǎn)，是指應(yīng)用機(jī)械通氣48h后和停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥，患者在氣管插管時(shí)不存在肺炎，也無(wú)潛在肺炎，而在機(jī)械通氣后發(fā)生的醫(yī)源性細(xì)菌性感染，為常見病種之一，VAP的發(fā)生與侵入性操作及患者抵抗力下降等諸多因素有關(guān)，接受機(jī)械通氣的患者一旦發(fā)生肺炎，病死率達(dá)20%～50%，在抗生素治療不當(dāng)?shù)牟±岸嘀啬退幘腥镜牟±衅洳∷缆蔬_(dá)70%。臨床上在救治危重病的過(guò)程中，預(yù)防和（或）治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，對(duì)縮短機(jī)械通氣時(shí)間、降低病死率、縮短住院時(shí)間及費(fèi)用，有著非常積極的作用。中藥煎劑有清熱化痰、抗菌、抗病毒、提高免疫力等作用，對(duì)VAP可以起到重要的治療作用。

1 國(guó)內(nèi)外研究分析

VAP感染菌多為多重耐藥菌，是引起多器官功能衰竭及死亡的主要原因之一［1］，是影響患者預(yù)后的主要因素之一［2］。 一旦發(fā)生VAP，則易造成脫機(jī)困難，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命，導(dǎo)致患者死亡。Cook［3］和Morehead 等［4］報(bào)道，VAP 的病死率為 20%～71%。 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP發(fā)病率達(dá) 9%～70%，病死率高達(dá) 50%～69%［5］。 VAP患者大都多種廣譜抗菌藥物長(zhǎng)期大劑量聯(lián)合使用，可改變正常菌群的寄生，使條件致病菌在氣道定植和耐藥出現(xiàn)，因此，VAP分離菌株具有更廣泛的耐藥性和更高的耐藥率。

2 VAP的病原學(xué)

VAP具有地方性和流行病的某些特點(diǎn)，其病原譜依地區(qū)不同而有一定差別，且與基礎(chǔ)疾病和先前抗生素治療、傳播途徑、病原菌的來(lái)源等因素有密切關(guān)系。隨著時(shí)間變遷，病原菌譜亦發(fā)生了許多變化，＞90%病原體是細(xì)菌，致病細(xì)菌越來(lái)越多的耐藥現(xiàn)象已成為世界關(guān)注的熱點(diǎn)［6］。許多資料表明，VAP患者感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主［7］。田亞玲等［8］報(bào)道以肺炎克雷伯菌最為常見，而于進(jìn)洪等［9］報(bào)道以鮑曼不動(dòng)桿菌為最常見。嗜麥芽窄食單孢菌感染雖然不多，但對(duì)亞胺培南天然耐藥。目前，多重耐藥甚至泛耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌在臨床上已不少見，引起高度重視。真菌感染比例也逐漸增加［10］，考慮有以下幾方面原因：（1）患者年齡、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、抵抗力低下、住院時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致的院內(nèi)感染增加；（2）免疫抑制劑、激素等的應(yīng)用，使機(jī)體抵抗力下降；（3）氣管插管等侵入性操作的施行使局部防御機(jī)制受損，使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；（4）廣譜抗生素的廣泛使用使耐藥的條件致病菌增殖占優(yōu)勢(shì)，造成菌群失調(diào)，真菌的感染率上升［11］。

3 VAP的危險(xiǎn)因素

引起VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有年齡大，自身狀況差，有慢性肺疾病者，長(zhǎng)期臥床，意識(shí)喪失，有痰不易咯出，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，上機(jī)前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引致菌群失調(diào)，消化道細(xì)菌易位，長(zhǎng)期使用H2受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑，均可使胃pH值上升，而增加革蘭陽(yáng)性菌繁殖的危險(xiǎn)，使細(xì)菌逆行至口咽部進(jìn)而進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致感染［12］。其中，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，連續(xù)機(jī)械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險(xiǎn)性比未用機(jī)械通氣者高6～12倍。

4 VAP的發(fā)病機(jī)制

發(fā)生下呼吸道感染必須具備下列條件。（1）防御機(jī)制受損。在正常生理狀態(tài)下，氣道上皮細(xì)胞間纖維連接蛋白和氣道內(nèi)I-gA具有防止細(xì)菌黏附在氣道表面的功能。在疾病狀態(tài)時(shí)，氣道具有保護(hù)性的纖維連接蛋白層被白細(xì)胞釋放的蛋白酶所破壞，上皮細(xì)胞表面的受體暴露，細(xì)菌極易吸附到上皮細(xì)胞上。氣管插管可直接損傷咽喉部，且跨越了咽喉部這一重要的屏障，使氣道的自然防御功能破壞。氣管插管削弱氣道纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機(jī)制，容易導(dǎo)致下呼吸道感染。插管本身可抑制吞咽活動(dòng)，易使胃液反流；易并發(fā)鼻竇炎，增加下呼吸道吸入和感染機(jī)會(huì)?；颊咴诟鞣N嚴(yán)重疾病和創(chuàng)傷時(shí)影響全身的防御機(jī)制，一旦防御機(jī)制受損，則局部氣道的防御功能也將受影響，易致VAP。（2）定植于口咽部病原體的誤吸。VAP患者下呼吸道分泌物中分離到的菌株與發(fā)病前定植于該患者口咽部或胃腔的菌株的分子生物學(xué)特征具有同源性，提示前者來(lái)源于后者。造成口咽部革蘭陰性菌定植比例升高的因素很多，其中包括：嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、缺氧、酸中毒、低血壓、氮質(zhì)血癥等；先期抗生素的應(yīng)用；胃-食管反流；應(yīng)激等。正常情況下，口咽部上皮細(xì)胞表面能與革蘭陰性桿菌結(jié)合的受體被纖維連接素所覆蓋，使革蘭陰性桿菌無(wú)法定植。但是在應(yīng)激的情況下，唾液中的蛋白水解酶活性增高，可清除上皮細(xì)胞表面的纖維連接素，使其受體暴露，使革蘭陰性桿菌的黏附、定植率增加。有研究發(fā)現(xiàn)，頰黏膜上皮細(xì)胞短暫暴露于胰蛋白酶，可使銅綠假單胞菌的黏附增加10倍［13］。（3）抑酸藥物的影響。為防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，絕大多數(shù)呼吸機(jī)輔助呼吸患者使用了強(qiáng)效抑酸藥物，如奧美拉唑、西咪替丁等，削弱了胃酸對(duì)胃內(nèi)細(xì)菌的殺滅作用，使腸道菌在胃內(nèi)過(guò)度生長(zhǎng)［14］，有利于細(xì)菌定植。臨床研究顯示，當(dāng)胃液pH值＜4時(shí)，肺炎發(fā)生率為14%，而當(dāng)胃液pH值>4時(shí)，70%將發(fā)展為肺炎。（4）胃食管反流。Heyland等［15］用放射性標(biāo)志物硫化锝膠體標(biāo)記胃內(nèi)容物監(jiān)測(cè)胃食管反流和肺對(duì)胃內(nèi)容物的吸入，結(jié)果在33例患者中有29例發(fā)生了胃食管反流，有15例發(fā)生了肺的微誤吸。研究發(fā)現(xiàn)，50%情況下胃腔內(nèi)分離到病原體早于下呼吸道分離到相同的病原體，提示病原體來(lái)自胃腔；80%的患者在出現(xiàn)VAP前胃十二指腸已有相同病原體定植［16］。另有研究表明，留置鼻胃管或經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與胃管破壞食管抗反流機(jī)制造成上消化道定植菌移位入呼吸道有關(guān)［17］。（5）呼吸機(jī)管路。以每1000個(gè)機(jī)械通氣VAP的發(fā)生率（VAP/1000）來(lái)分析，7 d更換呼吸機(jī)管路（此管路不包括氣管插管）的患者要比1 d或2 d更換者VAP的發(fā)生率低。致病菌通過(guò)呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水、濕化器、被污染的吸痰管、氣管濕化溶液、氣管導(dǎo)管外呼吸道分泌物和侵襲性檢查，如纖維支氣管鏡等直接進(jìn)入下呼吸道和肺部所致。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管患者聲門下導(dǎo)管球囊上方積液是細(xì)菌繁殖的重要場(chǎng)所。其中細(xì)菌數(shù)量可以高達(dá)108 CFU/mL。當(dāng)定期將氣囊放氣時(shí)，這些感染性分泌物便很容易進(jìn)入下呼吸道，引起肺部感染。（6）氣管導(dǎo)管內(nèi)表面細(xì)菌生物被膜形成。由聚氯乙烯材料制成的氣管導(dǎo)管，細(xì)菌易在其表面黏附增殖，大量分泌胞外多糖形成細(xì)菌生物被膜。在抗生素殺滅肺部定植或感染的細(xì)菌以后，氣管導(dǎo)管的細(xì)菌生物被膜很可能成為肺部細(xì)菌再定植或感染病原體的重要來(lái)源，從而導(dǎo)致VAP病情反復(fù)和難以治愈。（7）院內(nèi)交叉感染。病房空氣中致病菌多，濃度高，醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌技術(shù)操作不嚴(yán)，不嚴(yán)格執(zhí)行普通的感染控制措施，病房空氣消毒不徹底等很容易導(dǎo)致外源性VAP。許多患者之間的交叉?zhèn)魅境Ｍㄟ^(guò)醫(yī)護(hù)人員的手和病室空氣得以實(shí)現(xiàn)［18］。

5 VAP的治療

VAP的治療包括抗生素的使用、原發(fā)病的治療、導(dǎo)致VAP的危險(xiǎn)因素的預(yù)防和治療、營(yíng)養(yǎng)支持、免疫治療及加強(qiáng)護(hù)理等。早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的病死率至少下降一半。由于VAP的診斷非常困難，因此，在臨床高度懷疑VAP時(shí)，立即開始正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。近年來(lái)隨著病原菌的變遷和多重耐藥菌株的出現(xiàn)，對(duì)VAP抗生素治療發(fā)生了一些新的變化和趨向。近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，VAP最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療不足或不合理是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。治療不足者病死率顯著高于治療足夠者。有研究表明：（1）VAP患者在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，早期足夠的抗生素治療可改善患者預(yù)后；（2）最初經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素其抗菌譜應(yīng)選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），以提高首次用藥成功率，有學(xué)者稱此為抗生素首次用藥效應(yīng)；（3）由于臨床疑為VAP的危重患者事先常常用過(guò)抗生素治療，因此在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前選用經(jīng)驗(yàn)性治療方案時(shí)應(yīng)考慮細(xì)菌對(duì)先前抗生素耐藥的可能。應(yīng)用聯(lián)合方案治療革蘭陰性細(xì)菌加萬(wàn)古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最佳組合抗生素治療方案，培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后立即改用針對(duì)性的、敏感的、相對(duì)窄譜的抗生素治療。

6 中醫(yī)藥研究進(jìn)展

由于VAP以多重耐藥菌感染為主，抗生素治療效果欠佳，死亡率高，某些特定致病菌如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌所致的VAP死亡率極高，其中感染鮑曼不動(dòng)桿菌死亡率高達(dá)34.6%［19］。面對(duì)這一嚴(yán)峻現(xiàn)狀，發(fā)揮中藥的治療優(yōu)勢(shì)將成為重要課題。在人類面臨細(xì)菌耐藥性或抗生素不良反應(yīng)不斷增加的嚴(yán)峻形勢(shì)下，中藥在感染性疾病中發(fā)揮重要作用。中草藥成分復(fù)雜，作用機(jī)理廣泛。據(jù)近年研究報(bào)道，其抑菌作用主要機(jī)理為干擾細(xì)胞壁合成；損傷胞漿膜；影響細(xì)胞蛋白合成；影響核酸合成，干擾遺傳密碼復(fù)制等。中藥在逆轉(zhuǎn)細(xì)菌、真菌等耐藥方面顯示出廣闊的應(yīng)用前景。由于細(xì)菌屬于原核細(xì)胞，真菌細(xì)胞屬于真核細(xì)胞，尋找藥物僅對(duì)病原菌有毒性而不累及宿主細(xì)胞是困難的，真正能有效用于臨床的抗菌化學(xué)合成藥物極為有限，如萬(wàn)古霉素、兩性霉素類因毒副作用較大等原因，不僅在臨床上的應(yīng)用受到限制，而且很容易出現(xiàn)耐藥性，天然耐藥株不斷增加。因此，低毒高效的天然抗菌藥物極其重要，有研究［20］報(bào)道金銀花、忍冬藤、紫丁香、五倍子、白頭翁、地錦草、連翹、馬勃、板藍(lán)根、黃連、穿心蓮等11種中草藥對(duì)金黃色葡萄球菌、變形桿菌、肺炎球菌、綠膿桿菌、大腸埃希菌、傷寒桿菌、志賀氏痢疾桿菌、福氏痢疾桿菌、宋內(nèi)氏痢疾桿菌、乙型溶血性鏈球菌、乙型副傷寒桿菌、白色念珠菌、新型隱球菌等13種菌株均有不同程度抑制作用；金銀花、忍冬藤、五倍子、地錦草、馬勃、黃連等對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、乙型溶血性鏈球菌有強(qiáng)抑制作用，抑菌效價(jià)在64～128之間；紫丁香、五倍子、黃連等對(duì)白色念珠菌、新型隱球菌有強(qiáng)抑制作用，抑菌的效價(jià)達(dá)到128；地錦草、馬勃對(duì)變形桿菌有強(qiáng)抑制作用，抑菌的效價(jià)達(dá)到128。許多中藥還能從多方面提高機(jī)體免疫功能，如清熱解毒類中藥對(duì)一些耐藥菌株有一定抑菌和降低耐藥性的作用，這無(wú)疑對(duì)患者的防治具有重要意義。還有研究表明［21］，益氣活血化痰中藥對(duì)治療VAP有良好療效。

7 結(jié) 語(yǔ)

近年來(lái)，雖然很多學(xué)者對(duì)VAP的診治和預(yù)防進(jìn)行了深入研究，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)VAP仍舊是ICU中威脅患者生命安全的主要“殺手”［22］。 C 反應(yīng)蛋白（CRP）是機(jī)體組織受到各種損壞或炎癥刺激后肝臟產(chǎn)生的一種急性相蛋白，是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)，主要受血液循環(huán)中TNF-α和IL-6的調(diào)節(jié)。IL-6是造成重癥患者產(chǎn)生不良預(yù)后的主要細(xì)胞因子。TNF-α主要由激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，釋放可引起內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，觸發(fā)凝血活性和纖維沉積［23］。上述免疫因子的變化能夠有效反映VAP患者基本免疫狀態(tài)。大量的實(shí)驗(yàn)研究表明［24］，金銀花、連翹這一類清熱藥能夠抑制IL-6的生成或?qū)蛊渥饔茫疸y花甘寒，具有清熱解毒、疏散風(fēng)熱等功效；連翹苦微寒，具有清熱解毒、消癰散結(jié)、疏散風(fēng)熱之功效。二者相須為用既有清涼透瀉、清熱解毒的作用，又有芳香避穢的功效，在透解衛(wèi)氣分邪毒的同時(shí)，兼顧了溫?zé)岵⌒岸鄴斗x濁之氣的特點(diǎn)；余應(yīng)喜等研究［25］證明中藥在輔助VAP綜合治療中，通過(guò)抑制過(guò)度的炎癥反應(yīng)，部分恢復(fù)機(jī)體免疫功能，有助于減弱VAP后繼發(fā)多臟器功能損害，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善VAP的預(yù)后?？傊?，要努力尋求中醫(yī)藥防治VAP精髓，中醫(yī)藥防治VAP，值得進(jìn)一步深入探討與研究。

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