楊 爽，陳 瑞，賀松其

(1.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510515;2.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515)

宋金元時期，中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展進入了一個新的歷史發(fā)展階段，涌現(xiàn)了大批著名醫(yī)家，醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐等方面都取得了許多新的成就。在肝病證治方面，以朱丹溪、劉完素等人為代表的醫(yī)家在總結(jié)前人研究的基礎(chǔ)上提出了全新的理論，豐富了肝膽病證的診療內(nèi)容，肝病的治療方藥得到了創(chuàng)新與發(fā)展，立方遣藥以求精專，并高度重視方劑配伍規(guī)律。

1 在肝病證治理論方面發(fā)揮頗多

1.1 強調(diào)臟腑辨證思想在認識肝病中的指導(dǎo)作用

臟腑辨證學(xué)說起源于《內(nèi)經(jīng)》，在《金匱要略》中多有發(fā)揮。到宋金元時期，臟腑辨證學(xué)說得到了進一步完善。在臟腑辨證思想指導(dǎo)下，《醫(yī)學(xué)啟源》中論述了肝的正常生理及肝脈的6種病理變化:“經(jīng)曰:肝與膽為表里，足厥陰少陽也。其經(jīng)王于春，乃萬物之始生也。其氣軟而弱，軟則不可汗，弱則不可下。其脈弦長曰平，反此曰病?！贝藶楦沃Ｉ?。繼而論述了“脈急甚主惡言，微急氣在胸脅下。緩甚則嘔逆;微緩水痹。大甚內(nèi)癰吐血;微大筋痹。小甚多飲，微小痹……微滑遺尿。澀甚流飲，微澀疭攣”。其虛實寒熱論述雖根植于《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《中藏經(jīng)》等，但于各種脈象根據(jù)多年臨床經(jīng)驗提出了自己的見解:“肝中寒，則兩臂不舉，舌燥，多太息，胸中痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈左關(guān)上遲而澀者是也。肝中熱，則喘滿多嗔，目痛，腹脹不嗜食，所作不定，夢中驚悸，眼赤，視物不明，其脈左關(guān)陽實者是也。［1］”

1.2 相火妄動直傷肝陰

相火一詞源于《素問·天元紀(jì)大論》，以概括暮春及盛夏的氣候特點和物候現(xiàn)象。后世醫(yī)家逐漸將其引入人體臟腑理論。朱丹溪繼承了河間派劉完素及李東垣的學(xué)術(shù)思想，依據(jù)劉完素“六氣皆可化火”，闡述人體內(nèi)部“火熱”的病機，提出了“陽有余而陰不足論”和“相火論”。他認為相火寄于肝腎二部，根于肝腎之陰。正常情況下，相火安于肝腎之中，溫煦長養(yǎng)臟腑而不顯形。然飲食勞倦、情志郁怒導(dǎo)致人身之相火易動，相火之動貴在有度，相火妄動則陰精隨之而泄，致使陽有余而陰不足［2］，且肝體陰而用陽，積郁過久則化火而傷陰，故朱丹溪云:“變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”(《格致余論·相火論》)，相火妄動乃為元氣之賊。

1.3 運用五運六氣學(xué)說闡釋肝臟生理病理

劉完素強調(diào)肝臟的生理病理與五運六氣的聯(lián)系，主張因時因地因人而論治［3］。其于《素問玄機原病式·熱類》中提出，一身之氣皆隨四時五運六氣興衰，而無相反。人與氣運相應(yīng)，木主春，在六氣為風(fēng)，于人體則為肝。他認為五運主病，諸風(fēng)掉眩，皆屬肝木;六氣為病，風(fēng)寒暑濕燥火皆可致病。在熱類中論述吐酸者有言，酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。外風(fēng)侵襲，諸暴強直，支痛軟戾，里急筋縮，皆屬于風(fēng)。凡因情志失調(diào)，五志化火，而有“俗云風(fēng)者，言末而忘其本也，所以中風(fēng)癱瘓者，非謂肝木風(fēng)實甚，而卒中之也。亦非外中于風(fēng)爾”(《素問玄機原病式·六氣為病·火類》)。與中風(fēng)卒暴相聯(lián)系，這就區(qū)別了內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)之不同，情志過極可致中風(fēng)。

1.4 人體解剖學(xué)發(fā)展深化中醫(yī)對肝病的認識

兩宋時期，由于政府準(zhǔn)予解剖尸體，對人體內(nèi)臟的認識和病證的研究進入了更為深化的階段，是中醫(yī)學(xué)史上的一次飛躍。吳簡與宋景等人所繪的《歐希范五臟圖》是已知最早的人體解剖學(xué)圖譜［4］，它對于人體胸腹臟器間的位置及相互關(guān)系的描述，較之前人詳明而準(zhǔn)確得多，并明確指出肝位于心之右，糾正了左肝右脾的錯誤認識。其不僅在生理解剖方面取得了一定的成就，同時在病理解剖方面也有可貴的發(fā)現(xiàn)。吳簡云:“肝則有獨片者、有二片者、有三片者，腎則有一在肝之右微下，一在脾之左微上?！焙笫罈罱榈摹洞嬲鎴D》在描述人體臟器的分布圖解及相互關(guān)系上更為全面準(zhǔn)確，其中《心氣圖》繪出了心臟與肺、脾、肝、腎等臟器的血管聯(lián)系，這是中國古代生理解剖學(xué)史上的重要發(fā)現(xiàn)，也為中醫(yī)肝病治療奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

2 在肝病治療原則上強調(diào)扶正與攻邪同舉

2.1 治肝當(dāng)以扶正為主，注重滋陰

劉河間創(chuàng)火熱論，強調(diào)火熱致病;朱丹溪則強調(diào)“扶正”和“滋陰瀉火”的重要性，羽翼了劉河間清熱瀉火的不足。諸風(fēng)掉眩，屬于肝火之動也。陰藏于內(nèi)為陽之守，陽在外為陰之衛(wèi)，若情志失調(diào)，嗜欲無節(jié)，陰氣耗散，陽無以附，則陰虛發(fā)熱，此熱不同于實熱，應(yīng)當(dāng)作陰虛而治，用補養(yǎng)之法。《格致余論》中論及肝病鼓脹認為，其為“脾土之陰受傷，傳輸之官失職”，陰陽氣血紊亂，清濁相混，隧道壅塞，氣血郁而為熱，濕熱相生，而成鼓脹。故其以補脾去濕為綱，兼養(yǎng)肺金以制木，滋腎水以制火，用人參、白術(shù)補氣，當(dāng)歸、川芎、芍藥補血，兼以理氣藥、清濕熱藥。同時應(yīng)予補氣，氣足方能行［5］。

2.2 邪去正安，強調(diào)攻邪

張子和主張去邪而安肝之正，其力主攻邪，認為邪氣乃是疾病本源，疾病的形成、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后與邪氣進退息息相關(guān)。并根據(jù)邪氣所犯部位因勢導(dǎo)利，善用“吐、汗、下”三法。在肝病治療上尤重下法，兼用吐法:“達，謂吐也，令條達。肝之郁，本當(dāng)吐者，然觀其病之上下，以順為貴(《儒門事親》)?！薄爸T風(fēng)掉眩，皆屬肝木。曲直動搖，風(fēng)之用也。陽主動，陰主靜。由火盛制金，金衰不能平木，肝木茂而自病。先涌風(fēng)痰二、三升;次以寒劑下十余行;又以針刺百會穴，出血二杯，愈?！?/p>

2.3 順?biāo)臅r以施補瀉

李東垣繼承劉完素瀉下清熱之法，在肝病治療中善用補瀉之法，強調(diào)虛者補之，實者瀉之，這方面與張子和攻中求補、攻中兼補的方法相似。但其不主張使用溫?zé)峋a的藥物，而應(yīng)該按四時規(guī)律對實病采取汗、吐、下的不同治法。其有言:“夫圣人治病，必本四時升降浮沉之理”。首辨肝病證之虛實，肝脈實則有腹痛、手足酸，而肝脈微有抽筋，肝脈緩有“氣疼”，肝脈浮洪見“眼赤”、“數(shù)見潮熱”等肝病常見癥狀，“肝苦急，急食甘以緩之，甘草;欲散，急食辛以散之，川芎;以辛補之，細辛;以酸瀉之，芍藥;虛，以生姜、陳皮之類補之”(《東垣十書·肝臟苦欲補瀉藥味》)。不同于劉完素等前人，認為病有虛實亦有寒熱，如在論述鼓脹時，提到寒證是“內(nèi)虛不足，寒濕令人中滿”，治療應(yīng)以“上下分消”［5］。

3 肝病治療方藥得到創(chuàng)新與發(fā)展

宋金元時期方劑配伍規(guī)律得到了高度重視，組方重視君臣佐使，強調(diào)主次分明、相輔相成、相反相成，力主方證結(jié)合，立方遣藥以求精專［6］。張元素等人首次闡發(fā)了五味之間的相生相制關(guān)系:“肝、木、酸，春生之道也，失常則病矣。風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦辛，以甘緩之，以辛散之。”肝木失常，導(dǎo)致風(fēng)淫于內(nèi)、火因風(fēng)熾，當(dāng)以辛涼解之，俾辛金克其木，涼水沃其火。

在肝病方藥方面，更強調(diào)實用性，許多著作設(shè)大量篇幅專以論述。如宋·趙佶所著的《圣濟總錄》關(guān)于肝病證治設(shè)肝臟門專述，對肝虛肝實肝脹、肝中風(fēng)、肝痹等諸多肝病證均有詳細的闡述，并根據(jù)不同證候因證而治的思想提供了大量方劑。如在敘述肝痹筋脈不利上氣煩滿時曰:“治肝痹筋脈不利，拘攣急痛，夜臥多驚，上氣煩滿。薏苡仁湯方。”而在敘述肝痹頭目昏塞四肢不利時，用防風(fēng)湯方。特別設(shè)“黃疸門”，將黃疸分為“三十六黃”，“其證其名，悉各不同，治皆有法”［4］。治黃膽，遍身面目皆黃，多用黃連湯方。特別提出“肝黃”與“膽黃”，并分列證候予以鑒別，對后世研究黃疸的成因以及分類都有重要意義。

《太平惠民合劑局方》中方藥行之有效、用之能檢，關(guān)于肝病的名方亦不在少數(shù)。如治療肝郁血虛脾弱之名方逍遙散，以柴胡疏肝解郁為君、白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急為臣，當(dāng)歸和血養(yǎng)血，與芍藥合用共補肝體，加之柴胡達到補而助用之效。肝郁不僅易致血虛，且木郁乘土，肝病及脾，故用白術(shù)、茯苓健脾益氣，加之薄荷疏肝解郁以助柴胡，煨生姜降逆和中，辛散達郁，甘草調(diào)和諸藥，是以肝郁得疏、血虛得養(yǎng)、脾弱得復(fù)，為調(diào)肝養(yǎng)血的名方，在當(dāng)今也得到了諸多醫(yī)者的重視。

此時期一些醫(yī)家搜集民間驗方，整理個人多年臨床用藥經(jīng)驗，著述了大量民間方書。如嚴(yán)用和的《濟生方》、朱丹溪的《局方發(fā)揮》、王碩的《易簡方》等，都對肝病證治的用藥發(fā)揮頗多。

［1］鄭洪新.唐宋金元名醫(yī)全書大成-張元素［M］.中國中醫(yī)藥出版社，2006:91-95.

［2］田思勝.唐宋金元名醫(yī)全書大成-朱丹溪［M］.中國中醫(yī)藥出版社，2006:552-553.

［3］宋乃光.唐宋金元名醫(yī)全書大成-劉完素［M］.中國中醫(yī)藥出版社，2006:312-315.

［4］李正全，龐佑清.中醫(yī)肝膽病證學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:13-14.

［5］孫文斌.淺探金元四大家治療肝病之特點［J］.浙江中醫(yī)雜志，2010，45(1):4-5.

［6］李文成，馬艷春，王琳.宋金元時期方劑學(xué)發(fā)展特點探討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(3):437-441.