田 俊，鄔淵敏，吳敏雨，談宏強

(上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200136)

冠心病屬中醫(yī)學“胸痹”、“心痛”范疇，其主要病機為心脈痹阻，病位在心，發(fā)病涉及肝、脾、腎三臟［1］，同時與膽密切相關。筆者經過多年的臨床實踐，側重從膽論治取得了較滿意的療效，現就其理論作一初步探討。

1 從膽論治冠心病的生理基礎

膽居六腑之首，又隸屬于奇恒之府。與肝相連，兩者又有經脈相互絡屬而為表里?！鹅`樞·本輸》稱“膽者，中精之府”，內藏清凈之液，由肝之精氣所化生?！稏|醫(yī)寶鑒》說:“肝之余氣，泄于膽，聚而成精?！蹦懼幕团判菇杂筛蔚氖栊构δ芸刂坪驼{節(jié)。

1.1 調節(jié)臟腑氣機

膽合于肝，助肝之疏泄以調暢氣機，則內而臟腑，外而肌肉，升降出入，以橫往來，并行不悖，從而維持臟腑之間的協(xié)調平衡。膽的功能正常，則諸臟易安，故《素問·六節(jié)藏象論》有:“凡十一藏，取決于膽也?！薄峨s病源流犀燭》亦有“十一臟皆賴膽氣以為和”之說。

1.2 調節(jié)情志活動

情志活動屬于心主神明的生理功能，但與膽的主決斷功能密不可分?！端貑枴れ`蘭秘典論》說:“膽者，中正之官，決斷出焉?！敝改懺诰褚庾R思維活動中，具有判斷事物做出決定的作用，對于維持和控制氣血的正常運行，確保臟器之間的協(xié)調關系有著重要作用。

1.3 促進消化吸收

食物的消化吸收由脾胃所主，是脾胃運化功能正常與否的一個重要環(huán)節(jié)，協(xié)調平衡脾的升清和胃的降濁之間的關系，而肝的疏泄功能又與脾胃的升降密切相關?！堆C論》曰:“木之性主乎疏泄，食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化”，可見脾胃的運化功能有賴于肝木的功能，肝的疏泄功能正常才能幫助脾胃化生足夠的氣血以營養(yǎng)全身。肝膽同屬木行，一陰一陽，表里相合?！夺t(yī)學見能》記載:“膽者，肝之腑，屬木。主升清降濁，疏利中土”，故膽腑亦具疏泄之功。同時，膽具有貯藏和排泄膽汁的功能，膽汁味苦，色黃綠，由肝之精氣所化生，匯集于膽，泄于小腸，以助飲食物消化，是脾胃運化功能得以正常進行的重要條件。《難經正義》指膽汁“感肝木之氣化而成，人食后小腸飽滿，腸頭上通膽囊，使其汁流入小腸之中，以融化食物，而利傳渣滓。若膽汁不足，則精粗不分，糞色白潔而無黃”。

1.4 膽與心之生理關系

心屬火，為陰中之陽臟為君火，肝膽屬木，膽為陽木，屬少陽相火。心與肝(膽)為子母關系。且心與膽經絡相連。《靈樞·經脈》曰:“心手少陰之脈，起于心中……是主心所生病者，目黃脅痛。”“膽足少陽之脈……是動則病口苦，善太息，心脅痛不能轉側”。《醫(yī)階辨證》曰:“胸痛，心之俞，膽之脈絡，痛引背脅?！薄夺t(yī)學入門》稱:“心膽相通，心病怔中，宜溫膽湯，膽病戰(zhàn)栗，癲狂亦補心。”可見膽病及心、心病及膽為母病及子、子病及母。

2 從膽論治冠心病的病理基礎

2.1 膽氣郁結、實邪壅滯是導致冠心病的主要病機

《素問·臟氣法時論》:“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛?！惫糯缇陀^察到，心痛發(fā)作時在肝膽經循行的胸、脅、肩、背等部位有放射痛，說明心絞痛與肝膽有關。心絞痛病位在心，心主血脈，血液在脈道中運行，依賴心氣的推動，但離不開肝膽之疏泄。膽為中精之腑，受五臟六腑之精汁，通降下泄方得發(fā)揮功效。而膽屬木，其性條達主升發(fā)，為榮衛(wèi)之樞機。若情志不遂、膽氣郁滯、疏泄失司則樞機不利，水火氣機不得升降自如，則氣滯血凝、氣血運行不暢，累及心之血脈，使血脈不和、血液凝滯不暢，而致冠心病的發(fā)生。另外，脾胃屬土，主運化水谷，升清降濁，其生理功能的正常須得木氣疏泄才能通達。因此，膽氣郁滯可導致膽汁疏泄失常，膽汁郁結、氣機不利，影響脾胃運化功能。脾胃不和，運化失職，津液內停，則清氣不升、濁氣不降，水飲痰濕濁邪內生。少陽氣機為水飲痰濕所阻遏，而致膽氣上逆。日久則膽逆挾濁上犯心胸，阻遏心脈，心陽不振而發(fā)病。膽木能生心之君火，膽腑內寄相火，君相二者相輔相成、疏泄平調，維持人體正常的生理功能。若膽氣有余、七情過極則氣郁化火，膽中相火妄動，引動君火而致君相火旺，灼傷津血成痰瘀，痰瘀熱互結，阻于心脈，閉而不通，發(fā)為心病?！秱摗穼Υ嗽缬杏涊d:“少陽中風，胸中滿而煩，不可吐下，吐下則悸而驚”;“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！比羟橹疽钟簦懩净?，或氣郁生痰，痰濕化熱，均可上擾及心，耗劫心陰，使心的功能失調，出現煩躁易怒、心煩心悸、甚則驚悸不寐、癲狂等癥。

2.2 膽汁代謝失常與冠心病發(fā)生密切相關

隨著現代醫(yī)學模式的改變，人們認識到社會、心理因素對疾病的發(fā)生發(fā)展有著重要作用，精神因素是冠心病發(fā)生發(fā)展的主要誘因。實驗研究表明，長期的精神刺激可使冠狀動脈痙攣、血小板凝集，從而導致心絞痛甚至心肌梗塞。此外，作為心臟病基礎的高脂血癥與其他心血管疾病，如冠心病、心絞痛、心肌梗死、心律失常等，其形成與飲食物的運化失常以及長期的精神緊張等因素有關。飲食不節(jié)、嗜食膏粱厚味易損脾胃，使脾胃運化失職、積濕生痰，而膽之排泄精汁，主三焦升降，與痰濕的形成尤為密切，其功能失調?？纱侔l(fā)血脂升高和心臟病變。膽道與血管在脂質代謝方面有密切關系，而膽汁參與脂肪代謝利于血脂下降。膽囊炎、膽石癥、膽道梗塞等均可使血中游離膽固醇增高，而冠心病的形成又與高血脂有關，所以說膽氣郁結、實邪壅滯是導致冠心病的主要病理機制。

3 從膽論治冠心病的臨床研究

疏肝利膽是治療冠心病的主要治法之一，膽與心相互為用的聯系以及膽對心的影響，故在治療由膽系疾病所致心病時可以考慮膽的因素，從膽論治。所謂“心病不愈，求之營衛(wèi)”，心臟受損治以“調其營衛(wèi)”。如《難經·第十四難》云:“治損之法奈何?損其心者，調其營衛(wèi)?！睜I衛(wèi)調和有賴少陽氣機調暢，故利少陽之疏機能調和營衛(wèi)，治療心病。明·李梴在《醫(yī)學入門》中載:“心與膽相通，心病怔忡，宜溫膽為主?！蹦憣俑?，亦為奇恒之腑，其藏中有泄、泄中有藏，一方面協(xié)助六腑以傳化物，另一方面疏泄清汁以助生化而貫徹上下、通行表里。膽的氣機調暢則使心氣旺盛，心血得以通暢無礙，以維持心的生理功能正常，反之則逆。因此，治療時應根據不同證型，選用具有清熱利濕、利膽止痛、祛痰化瘀、通陽泄?jié)?、益氣溫陽、養(yǎng)陰扶正作用的方藥治療。有研究表明，溫膽湯對中樞神經系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)均有影響［2］，證實了用溫膽湯治療心病的理論。在此基礎上，臨床以溫膽湯、小柴胡湯等為基本方治療心系疾病的報道逐年增多。祁宏等［3］用膽心寧湯治療膽心綜合征52例，治愈37例，有效12例，總有效率94.23%。林穗芳［4］用疏利宣通飲加味治療膽心綜合征42例，治愈 2例，顯效28例，有效1l例，總有效率97.6%。鄧鐵濤［5］運用溫膽湯治療冠心病58例，顯效 29例，有效 27例，無效 4例，總有效率93.1%。李英杰［6］臨床對膽胃不和、痰熱擾心所致的心絞痛從膽論治取得滿意效果。張金璽［7］用溫膽湯治療心臟神經官能癥47例，治愈29例，顯效12例，有效6例，總有效率為100%。弓曉霞［8］運用溫膽湯治療冠心病心絞痛106例，顯效82例，有效20例，無效4例，臨床有效率為96.23%。臨床上老年人同時患有膽道疾患和心臟疾病較多見，許多冠心病癥狀均由膽囊炎和膽囊結石引起，發(fā)生誘因多與情志不暢、高脂飲食或飲食過量有關，伴有高黏血癥、血脂紊亂等，臨床常見口干口苦、右脅脹滿疼痛、胸悶心悸、心前區(qū)疼痛不適，舌質暗紅、苔黃厚膩、脈弦滑。筆者臨床治療老年人冠心病伴隨以上癥狀者，多選用疏肝利膽、寬胸理氣佐以活血化瘀、養(yǎng)心安神之品，常選用蒿芩清膽湯化裁［9］，藥用青蒿、黃芩、柴胡、竹茹、枳殼、陳皮、栝樓、薤白、黃連、半夏、酸棗仁、桔梗、丹參等。如情志誘發(fā)者加疏肝理氣之郁金、香附等，如飲食過量所致者加消積化滯之焦山楂、焦麥芽等，如高脂飲食誘發(fā)者或伴有血脂代謝紊亂者加決明子、生山楂、干荷葉等，如伴高黏血癥加水蛭、三七等，如疼痛較為明顯則加元胡、檀香之類。

4 結語

引起冠心病的原因很多，膽腑在冠心病發(fā)病中的重要作用常被忽略。中老年突發(fā)心絞痛、心律不齊等證，或經用擴冠藥、抗心律失常藥不效時，應考慮膽系疾患。老年人膽石癥、膽囊炎發(fā)病率高，但常無明顯的自覺癥狀而被忽視。膽心綜合征以膽病為本，心病為標，疏利膽腑往往心臟病亦除。但是膽系疾病引起心絞痛發(fā)作，往往是在冠狀動脈粥樣硬化或狹窄的基礎上發(fā)病，故應標本同治，在疏利肝膽的同時加用化濕降濁、活血化瘀之品，降低血液高黏狀態(tài)及改善循環(huán)。膽心相通、膽心同治理論，對于研究心臟疾病進而豐富其理論和治法有非常重要的臨床意義。

［1］ 王永炎.中醫(yī)內科學［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2004:109.

［2］ 文穎娟，鄧中甲.溫膽湯研究進展探析［J］.光明中醫(yī)，2008，23(8):1234-1237.

［3］ 祁宏，許定仁.“膽心寧湯”治療膽心綜合征52例［J］.江蘇中醫(yī)，2001，22(1):19.

［4］ 林穗芳.疏利宣通飲加味治療膽心綜合征42例［J］.中醫(yī)研究，2000，13(2):31.

［5］ 杜少輝.鄧鐵濤教授運用溫膽湯治療冠心病58例分析［J］.中醫(yī)藥學刊，2003，21(6):842.857.

［6］ 李萍，張朝香.李英杰主任醫(yī)師從膽論治心絞痛驗案1則［J］.江蘇中醫(yī)藥，2005，26(11):36.

［7］ 張金璽.溫膽湯治療心臟神經官能癥47例臨床觀察［J］.國醫(yī)論壇，2005，20(5):25.

［8］ 弓曉霞.溫膽湯治療冠心病心絞痛［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2004，2(10):563-564.

［9］ 談宏強，張葉青，田俊.田俊主任醫(yī)師臨床運用蒿芩清膽湯治療心腦血管疾病經驗［J］.光明中醫(yī)，2011，26(8):1556-1557.