劉 莉 余家奇 曹文富 蔣發(fā)群 劉培洪 李 穎 羅美玉

貴州省遵義市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，貴州 遵義 563000

慢性腎衰竭 (CRF)的發(fā)病率高，治療比較困難，預(yù)后極差，不僅給患者帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且各種血液凈化療法和腎臟移植手術(shù)作為目前治療該病的主要手段限于條件不能普及。中醫(yī)藥治療CRF可緩解癥狀，保護(hù)殘余腎功能，延緩?fù)肝龊湍I移植的時(shí)間。我們從2004年6月至2010年9月采用以自擬“腎康湯”為主的中醫(yī)綜合療法共治療該類患者共60例，獲得很好療效［1]。我們于2011年以該中醫(yī)綜合療法和辨證新思路并進(jìn)一步完善中醫(yī)綜合治療方案擬定課題《腎康湯為主中醫(yī)綜合治療對(duì)慢性腎衰竭有關(guān)生化指標(biāo)的影響》，獲得貴州省科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目資助。下面就談一談慢性腎衰竭的中醫(yī)辨證新思路及中醫(yī)綜合療法。

1 中醫(yī)辨證方面

1.1 對(duì)病因病機(jī)方面的認(rèn)識(shí)

在病因病機(jī)方面，有學(xué)者認(rèn)為該疾是以臟腑功能虛損，尤其是脾腎虛損為主，復(fù)為六淫所傷，加上情志、勞累因素，而致正氣虛衰，濁邪壅滯引發(fā)諸證［2];有學(xué)者認(rèn)為正虛邪實(shí)是主要病理機(jī)制，正虛是發(fā)病的根本，脾腎虛弱是病機(jī)關(guān)鍵［3];有學(xué)者認(rèn)為本病表里同病，虛實(shí)相雜，肺脾腎三者俱損［4];也有學(xué)者認(rèn)為，本病應(yīng)以脾胃為中心，因脾虛在先，日久及腎，陰損及陽(yáng)，最終致氣陰兩虧或陰陽(yáng)兩虛的結(jié)果［5]。我們認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵就是本虛標(biāo)實(shí)。本虛主要是脾腎虛損，因?yàn)椤拔迮K相關(guān)”可影響它臟，甚陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)兩虛;標(biāo)實(shí)是瘀血、水濕、濁毒、氣滯、風(fēng)熱等，它既是本病的病理結(jié)果，在某種情況下又可成為致病的因素，促進(jìn)疾病的發(fā)展，加重病情。

1.2 對(duì)辨證分型方面的認(rèn)識(shí)

由于CRF病情復(fù)雜、病機(jī)多變，且辨證分型各家觀點(diǎn)不一。從病因分型，將證型分為風(fēng)熱郁表、水濕停滯、濕熱內(nèi)阻、瘀血阻滯、濕濁壅滯等［6];從正虛分型，分為脾肺氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、腎陰陽(yáng)兩虛等［7];以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)結(jié)合分型，在脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、腎陰陽(yáng)兩虛之中，兼以濕濁、水濕、濕熱、瘀血或風(fēng)熱［8]。通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察分析，我們辨證分型采用以“本虛標(biāo)實(shí)、五臟相關(guān)”之法，以“脾腎虛損”為病變中心，特別注重瘀血、水濕、濁毒這些病理產(chǎn)物，認(rèn)為它們貫穿病變的始終，無(wú)論哪一證型或病變的哪一階段均存在，而且疾病發(fā)展的最終結(jié)果為氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虧。

2 中醫(yī)綜合療法及應(yīng)用機(jī)理

2.1 辨證論治

2.1.1 “腎康湯”的組成 我們以“本虛標(biāo)實(shí)、五臟相關(guān)”之法辯證，以“脾腎虛損”為病變中心，自擬“腎康湯”，其治則、處方固定，可隨證加減?；痉綖?炙附子15g(先煎)，菟絲子 15g，淫羊藿 15g，杜仲20g，黃芪30g，黨參20g，茯苓20g，白術(shù)15g，山藥20g，商陸15g，大腹皮15g，豬苓20g，丹參30g，紅花15g，金銀花30g，蒲公英30g，蘇葉20g，以上中藥水煎服，每次煎取藥汁450ml，每日3次溫服。本方炙附子、淫羊藿、菟絲子溫腎補(bǔ)陽(yáng)攝精，提高機(jī)體免疫力，抵抗外邪的侵犯;黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參、山藥健脾制水，防水濕泛濫，振奮元?dú)?，使脾臟運(yùn)化水濕功能康復(fù);杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝，專治腰膝酸軟疼痛;大腹皮、豬苓利水消腫;丹參、紅花活血化瘀，且能調(diào)節(jié)免疫、代謝和神經(jīng)系統(tǒng)等方面的功能，促進(jìn)組織修復(fù)和再生，對(duì)腎臟之損害有補(bǔ)益作用;金銀花、蒲公英清熱解毒，使毒消濕除，瘀毒之邪得以疏泄;蘇葉宣肺、通調(diào)水道，利用“提壺揭蓋法”使水濕得以疏泄，水腫消除。

2.1.2 早期慢性腎衰竭的辨證治療 除上述辨證論治外，針對(duì)其特點(diǎn)，注意二大方面。一是收斂固澀:脾腎兩虛，腎虛不藏，脾虛不攝，精微流失而見蛋白尿，多伴夜尿頻繁，治療選芡實(shí)、覆盆子、五味子、菟絲子、金櫻子等截流固源;二是祛邪扶正:病機(jī)特點(diǎn)因虛實(shí)交替互生，濕濁瘀毒夾雜，因此兼施化濁、利濕、活血化瘀，藥選商陸、土茯苓、薏苡仁、蛇舌草、蒲公英、金銀花、益母草、紅花、赤芍、桃仁等。

2.1.3 晚期慢性腎衰竭的辨證治療 晚期腎臟呈結(jié)節(jié)狀腎小球硬化，屬中醫(yī)“無(wú)形之痰”。按中醫(yī)“久病必虛”、“久病必瘀”、“痰瘀互結(jié)”之理論，痰瘀互阻于腎絡(luò)是晚期腎衰竭的主要病理變化。從多尿到少尿直到無(wú)尿，是從痰瘀阻絡(luò)，到瘀閉腎脈，從氣虛、陰虛、陽(yáng)虛到陰陽(yáng)俱虛，濁毒潴留的漫長(zhǎng)過(guò)程。是一組因?qū)嵵绿?、由虛致?shí)的復(fù)雜癥候。辨證的過(guò)程就是辨別痰瘀的輕重，及脾腎、氣血、陰陽(yáng)虛損的程度。故辨證遵循補(bǔ)腎瀉濁的原則，治療注意兩方面:一是補(bǔ)益脾腎 (針對(duì)大量的蛋白尿、低蛋白血癥、水腫)。藥物選用芡實(shí)、五味子、覆盆子、金櫻子，同時(shí)選用茯苓、白術(shù)、黨參、菟絲子、淫羊藿等健脾補(bǔ)腎養(yǎng)血。二是活血解毒泄?jié)駶?，中藥選用商陸、大腹皮、薏苡仁、茯苓、豬苓、益母草、澤蘭、桃仁、紅花、赤芍、丹參、黃連、大黃、金銀花、蒲公英、半枝蓮、夏枯草、敗醬草等解毒瀉熱之品。

2.1.4 組方中“提壺揭蓋”法的應(yīng)用 “提壺揭蓋”法是中醫(yī)傳統(tǒng)治療法則之一。指用宣肺或提升的方法通利小便的一種借喻。肺與脾腎、三焦、膀胱等臟器分司水液代謝、維持水道的通調(diào)，肺主氣為水之上源，故宣發(fā)肺氣，肺氣得宣，小便得利，故喻“提壺揭蓋”?！澳I康湯”中應(yīng)用了黃芪、蘇葉益氣宣肺，通調(diào)水道。由于肺屬上焦，上焦如羽，故宣肺當(dāng)選輕浮之品，如蘇葉、枇杷葉、荊芥、桔梗、防風(fēng)、前胡等，此法運(yùn)用得當(dāng)，臨床可見奇效。

2.1.5 “宏觀的證與微觀的證”結(jié)合辨證 筆者曾在2000年《陜西中醫(yī)》第11期發(fā)表過(guò)用“微觀的證”和通過(guò)望聞問(wèn)切收集“宏觀的證”相結(jié)合治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞。對(duì)CRF也應(yīng)用該辨證方法，把臨床上腎臟的病理改變、實(shí)驗(yàn)室檢查 (如腎功能檢查中的尿素氮、肌酐、尿酸及尿常規(guī)中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白質(zhì))等作為“微觀的證”，結(jié)合四診收集的癥狀和舌、脈象即“宏觀的證”，應(yīng)用臟腑辨證的方法辨證治療，正所謂中醫(yī)“有諸內(nèi)必形見于外”及《傷寒論》“觀其脈證，知犯何道，隨證治之”，其中的“形”和“脈證”指的就是癥狀和體征，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治思想和中醫(yī)“證”的概念，加深了辨證論治治療慢性腎衰竭的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。

2.2 腸道清除法

2.2.1 西醫(yī)理論依據(jù) 正常人每日攝入蛋白質(zhì)后，代謝產(chǎn)物尿素75%從腎臟排泄，25%進(jìn)入結(jié)腸，在慢性腎衰竭時(shí)，腸道是腸外清除毒性物質(zhì)的重要途徑。慢性腎衰竭是內(nèi)科常見的危重綜合征之一，在腎移植技術(shù)和透析療法尚難普及的情況下，我們尋求簡(jiǎn)便易行、有效的內(nèi)科救治措施，具有十分積極的意義。應(yīng)用中藥灌腸可以起排除腸道代謝產(chǎn)物、降低尿素、肌酐等的作用。

早在20世紀(jì)80年代初，畢增祺教授以大黃、煅牡蠣、蒲公英水煎保留灌腸治療慢性腎衰，認(rèn)為肌酐低于884μmol/L者療效滿意，肌酐高于884μmol/L者療效較差。

2.2.2 中醫(yī)理論依據(jù) 按“六腑以通為用”的理論，用中藥灌腸，既清除了體內(nèi)濕熱濁毒，又避免了因口服藥而對(duì)脾胃的損傷，起到了祛邪扶正的作用。灌腸方常用的藥物:生大黃、炙附子、煅牡蠣、煅龍骨、蒲公英 、丹參、牽牛子、芒硝、黃柏、銀花、、生地、蛇舌草、青黛、紅花、槐花等。

灌腸方以大黃為主擬定，量可30g至100g，加攻下之品如芒硝、牽牛子等可增加導(dǎo)滯泄?jié)岬淖饔?加固澀之品如煅牡蠣、煅龍骨、青黛等防止瀉下太過(guò);加溫陽(yáng)的炙附子、肉桂、淫羊藿等可兼制大黃苦寒之性，起溫腎助陽(yáng)作用;有瘀血者配紅花、丹參、赤芍等，加黃柏、蛇舌草等可清熱解毒。作用:改善癥狀，減輕痛苦，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄。

2.2.3 灌腸方的應(yīng)用方法

一般每劑煎取200～300ml，藥溫37～38°C，患者左或右側(cè)臥位，將肛管插入20～30cm，抬高臀部，保留30分鐘至2小時(shí)，盡量多保留些時(shí)間排便，每天1次，7～10天為1療程?，F(xiàn)在我們改進(jìn)了灌腸的方法，不用肛管灌腸，改用一次性的輸液器，操作方法一樣，但改進(jìn)后的方法可以調(diào)速，且減輕對(duì)腸道的刺激，使藥物在腸道停留的時(shí)間更長(zhǎng)，療效更好。

2.3 敷臍療法的應(yīng)用 敷臍療法簡(jiǎn)稱“臍療”，是將藥物放在臍中 (神闕穴)，上面用膠布或紗布等覆蓋固定，以防治疾病的一種方法。我們擬定商陸、甘遂、冰片制成“見腫消貼劑”，本品具有逐水消腫、通利二便、解毒散結(jié)功效。依據(jù)傳統(tǒng)的“敷臍療法”和《本草綱目》中方家利用商陸“以赤根搗爛，入麝香三分，貼于臍心，以帛束之，得小便利則腫消”并經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察應(yīng)用，臨床療效顯著，尤其是治療肝硬化腹水、腎性水腫等。但是見腫消散劑醋調(diào)敷神闕穴給藥劑型原始，使用不便，對(duì)皮膚有較強(qiáng)的刺激性，治療難以堅(jiān)持。我們將“見腫消散劑”改劑型為“見腫消貼劑”，具有很好的療效，且對(duì)皮膚的刺激作用減弱，使用方便。見腫消貼劑有促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，使血流量增加，促進(jìn)利尿作用，可明顯增加尿量，達(dá)到治療水腫的目的，對(duì)促進(jìn)各種原因引起的水腫特別是腎性水腫患者早日康復(fù)具有重要意義。

慢性腎衰竭始終貫穿四大病理要素:虛、水、瘀、毒，而四者相互交織，虛 (脾虛、腎虛)為本、水 (水濕停積)、瘀 (瘀阻脈絡(luò))、毒 (濁毒內(nèi)盛)為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)。治療時(shí)應(yīng)抓住以下幾點(diǎn):一是補(bǔ)虛與活血化瘀、利水滲濕、清熱解毒相結(jié)合;二是治療必須與引起慢性腎衰竭的病因相結(jié)合;三是藥物治療須與飲食調(diào)節(jié)相結(jié)合;四是長(zhǎng)期緩慢圖效，忌大劑利尿或破瘀治療，中病即止;五是兼顧整體、五臟相關(guān)，但不忘補(bǔ)益脾腎。目前由于診斷及治療的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，得出的療效重復(fù)性較差。我們中西醫(yī)結(jié)合，中醫(yī)方面采用辨證與辨病相結(jié)合，以“本虛標(biāo)實(shí)、五臟相關(guān)”之法辨證，以“脾腎虛損”為病變中心，以古經(jīng)驗(yàn)方與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合，從而擬定出“腎康湯”、中醫(yī)綜合治療方案“腎康湯+中藥腸道清除法+中藥敷臍療法+靜滴血塞通注射液為主”并參照中藥新藥治療該病的臨床研究指導(dǎo)原則標(biāo)準(zhǔn):(1)顯效:①臨床癥狀積分減少≥60%;②內(nèi)生肌酐清除率增加≥20%;③血肌酐降低≥20%。以上①項(xiàng)必備，②、③具備1項(xiàng)判定。(2)有效:①臨床癥狀積分減少≥30%;②內(nèi)生肌酐清除率≥10%;③血肌酐降低≥10% 。以上①項(xiàng)必備，其他具備1項(xiàng)判定。(3)穩(wěn)定:①臨床癥狀有所改善，積分減少＜30%;②內(nèi)生肌酐清除率無(wú)降低，或增加＜10%;③血肌酐無(wú)增加，或降低＜10%。以上①項(xiàng)必備，②、③具備1項(xiàng)判定。(4)無(wú)效:①臨床癥狀無(wú)改善或加重;②內(nèi)生肌酐清除率降低;③血肌酐增加。以上①項(xiàng)必備，②、③具備1項(xiàng)判定，從而判斷臨床療效。其治則、處方固定，并以此方為中心擬定出的中醫(yī)綜合治療方案，經(jīng)多年臨床治療、觀察、總結(jié)，其療效肯定、方法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)適用?？傊\(yùn)用中醫(yī)藥治療CRF，該綜合治療方案確實(shí)起到了改善患者臨床癥狀、降低生化指標(biāo)、緩解病情、延長(zhǎng)病人生命的作用。

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