高萍

腦卒中、脊髓損傷發(fā)病突然，常伴有運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，大小便失禁等后遺癥，甚至終身殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。長(zhǎng)期康復(fù)治療中，患者在軀體殘疾的同時(shí)也形成與其他人不同的特殊群體心理，這種心理特征影響患者的康復(fù)過程和康復(fù)療效。

溝通是指人與人以全方位信息交流所達(dá)到的人際間建立共識(shí)、分享利益并發(fā)展關(guān)系的過程[1]。這種信息是廣泛的，包括思想觀念、價(jià)值情感等多方面。有效的溝通應(yīng)是接受者已收到的信息與發(fā)出者所表達(dá)的意思正好相同[2]。溝通結(jié)果是雙方不僅能相互影響，而且雙方還能建立起一定關(guān)系，既可消除誤解與沖突，也可促進(jìn)和諧與親密[3]。治療師作為康復(fù)治療的實(shí)施者，如何在患者的整個(gè)康復(fù)過程中，嫻熟地運(yùn)用溝通技巧，有主題、有目的地溝通是建立良好醫(yī)患關(guān)系的前提。而良好醫(yī)患關(guān)系可以提高治療效果[4]，促進(jìn)患者康復(fù)的速度和質(zhì)量。本文旨在探討治療師如何與住院康復(fù)期間腦卒中、脊髓損傷并伴有軀體功能障礙患者進(jìn)行溝通，并在康復(fù)治療中發(fā)揮作用。

1 一般資料

2008年1月～2009年12月本康復(fù)中心住院的腦卒中并伴有軀體功能障礙患者92例，其中男性68例，女性24例，年齡30～84歲；脊髓損傷并伴有軀體功能障礙患者58例，其中男性45例，女性13例，年齡17～53歲。

2 有效溝通程序

2.1 有效溝通需求評(píng)估 通常從以下7個(gè)方面對(duì)康復(fù)患者進(jìn)行溝通需求評(píng)估：①對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)程度；②對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的要求與顧慮；③對(duì)所存在功能障礙的了解和顧慮；④對(duì)康復(fù)效果的期望值；⑤對(duì)康復(fù)治療和訓(xùn)練方法的接受程度；⑥對(duì)并發(fā)癥或疼痛的心境反應(yīng)；⑦對(duì)醫(yī)院及治療師的印象。由此來確定患者心理和需求狀況，然后按患者所處階段制訂個(gè)體化的有針對(duì)性的有效溝通計(jì)劃。

2.2 有效評(píng)估對(duì)治療師的要求 為保證有效溝通質(zhì)量和順利實(shí)施，對(duì)治療師要進(jìn)行統(tǒng)一的心理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)和溝通技巧輔導(dǎo)，并將有效溝通、患者情緒波動(dòng)、患者及家屬投訴率納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

2.3 有效溝通的實(shí)施 根據(jù)評(píng)估結(jié)果和溝通計(jì)劃，結(jié)合患者的年齡、性別、性格、職業(yè)、文化程度、興趣愛好等的不同，設(shè)計(jì)和選擇恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞胶椭黝}內(nèi)容，將溝通貫穿于整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過程中。

2.3.1 康復(fù)訓(xùn)練前溝通 患者轉(zhuǎn)入康復(fù)中心往往已進(jìn)入恢復(fù)期，病情較平穩(wěn)，但癱瘓卻給患者生理和心理帶來巨大的影響。表現(xiàn)為：入院后對(duì)康復(fù)醫(yī)院的一切都是陌生的，部分患者對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)這門學(xué)科還不甚了解，易產(chǎn)生孤獨(dú)、恐懼心理；對(duì)于殘疾毫無(wú)進(jìn)行康復(fù)的愿望和動(dòng)力，對(duì)康復(fù)效果又有很高的期望值；對(duì)今后生活焦慮、彷徨，變得敏感、多疑。

2.3.1.1 有準(zhǔn)備的溝通 治療師首次接診患者前，要詳細(xì)了解患者的一般情況，如：姓名、年齡、文化程度、職業(yè)、病史、興趣、愛好、宗教信仰、家庭成員及經(jīng)濟(jì)狀況等，做到心中有數(shù)，也是建立良好醫(yī)患溝通的第一步。

2.3.1.2 重視首因效應(yīng) 首次接觸患者，應(yīng)面帶微笑，主動(dòng)向患者及家屬進(jìn)行自我介紹，包括：姓名、職稱或職務(wù)、責(zé)任和義務(wù)。使患者感到被尊重和重視，對(duì)治療師產(chǎn)生信任感；其次向患者和家屬介紹治療環(huán)境、訓(xùn)練器械、治療手段及注意事項(xiàng)等，使其對(duì)新的環(huán)境不再感到陌生和恐懼。交流中，一言一行都應(yīng)讓患者感到你是一個(gè)訓(xùn)練有素、責(zé)任心強(qiáng)的治療師，從而縮短與患者之間的心理距離，產(chǎn)生溝通的愿望。為康復(fù)治療的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。

2.3.1.3 善于傾聽 “溝通首先是傾聽的藝術(shù)”[5]。醫(yī)患之間有效的良好溝通有利于醫(yī)務(wù)人員全面掌握疾病的原始資料，保證對(duì)疾病診斷與治療手段選擇的正確性、科學(xué)性[6]。溝通中，給予患者及家屬足夠的時(shí)間表達(dá)他們的想法、需求與顧慮，傾聽他們對(duì)疾病的感受，讓其充分宣泄，才能掌握患者最突出的心理問題，為其提供有針對(duì)性的心理支持，滿足其心理需求。

2.3.1.4 尊重患者的權(quán)利 康復(fù)治療前，充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)。根據(jù)不同對(duì)象進(jìn)行有選擇告知，向他們講解疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及康復(fù)訓(xùn)練的重要性和艱苦性等。使患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，訓(xùn)練中充分調(diào)動(dòng)內(nèi)在的積極因素，密切與治療師合作，大大地增加患者對(duì)治療的依從性和對(duì)可能出現(xiàn)問題的承受能力，使訓(xùn)練計(jì)劃得以順利實(shí)施。

2.3.2 康復(fù)訓(xùn)練中溝通 腦卒中、脊髓損傷患者需要一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的治療和康復(fù)過程。患者不僅需要面對(duì)來自生活、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和心理上的壓力，還要承受訓(xùn)練中出現(xiàn)生理上的不適反應(yīng)、病情及康復(fù)效果的反復(fù)。部分患者會(huì)表現(xiàn)出一些錯(cuò)誤認(rèn)知和不良行為，甚至形成不健全的人格。主要表現(xiàn)為：①抑郁和焦慮：在腦卒中發(fā)病后半年內(nèi)約有50%以上患者伴有不同程度心理障礙，以抑郁和焦慮為主[7]；而脊髓損傷患者，因突如其來的創(chuàng)傷以及造成的肢體突然喪失功能或伴有大小便失禁，其心理創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于機(jī)體創(chuàng)傷，基本上所有的患者都有焦慮、恐懼、絕望、抑郁等嚴(yán)重的心理反應(yīng)[8]；②孤獨(dú)、失落感：由于生活自理受到限制，中斷了正常的社會(huì)交往，使患者產(chǎn)生孤獨(dú)失落感；③過分依賴心理：患者除了軀體病殘?jiān)斐傻囊蕾囃?，往往存在較嚴(yán)重的情緒依賴傾向，缺乏積極獨(dú)立生活的心理和行為；④偏執(zhí)、敵對(duì)心理：腦卒中患者由于腦組織的器質(zhì)性病變影響高級(jí)神經(jīng)中樞的機(jī)能控制功能，患者有易怒傾向[9]。加之病情康復(fù)到一定程度，恢復(fù)速度減慢或停止，患者對(duì)疾病喪失信心而產(chǎn)生抵制情緒甚至拒絕康復(fù)治療。眾多的心理問題常使患者治療的積極性和主動(dòng)性降低，嚴(yán)重影響治療效果[10]。

2.3.2.1 了解患者 實(shí)施治療前，治療師應(yīng)對(duì)患者發(fā)病前的基本情況有一個(gè)多層次的全面分析，找準(zhǔn)切入口，建立幾個(gè)共同話題，包括醫(yī)療、生活、情感、工作等，以便有針對(duì)性的尋求與患者溝通、交流的渠道、方式和方法，構(gòu)筑訓(xùn)練中出現(xiàn)的各種心理問題應(yīng)變途徑，使患者體會(huì)到他的存在及積極康復(fù)治療對(duì)其本身、家庭、朋友和社會(huì)的意義。

2.3.2.2 建立新型合作關(guān)系 從康復(fù)之日起，應(yīng)轉(zhuǎn)變患者在訓(xùn)練中的被動(dòng)地位，建立不同于臨床的新的互助式醫(yī)患關(guān)系。也就是說患者應(yīng)參與康復(fù)治療方案的制定，并在治療師的指導(dǎo)下主動(dòng)完成訓(xùn)練計(jì)劃。

治療師的工作重點(diǎn)應(yīng)放在向患者提供醫(yī)學(xué)康復(fù)知識(shí)與信息上，而不是對(duì)患者做出醫(yī)療決定。如果患者沒有理解康復(fù)治療方案，就不能積極主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，不利于達(dá)到康復(fù)目標(biāo)。

2.3.2.3 現(xiàn)身說法 定期邀請(qǐng)自理能力恢復(fù)較好的患者現(xiàn)身說法，耐心講解疾病的康復(fù)過程，從思想和行動(dòng)上開導(dǎo)和鼓勵(lì)患者，不要急于求成，康復(fù)需要一定的時(shí)間和過程，不要因達(dá)不到自己的期望而失去信心，解除患者心理負(fù)擔(dān)。

2.3.2.4 注重信息反饋 訓(xùn)練中應(yīng)注意與患者互動(dòng)，耐心傾聽患者的主訴，并做出相應(yīng)反應(yīng)；對(duì)其微小的進(jìn)步及時(shí)給予肯定和贊揚(yáng)，激發(fā)其潛在的資源，以增加患者的自信心。對(duì)不清楚問題不能敷衍，弄清后告知患者，消除患者的疑慮。

2.3.2.5 健康教育 早期實(shí)施系統(tǒng)化康復(fù)教育對(duì)患者的預(yù)后將有很大影響[11]，患者不僅提高住院期間的康復(fù)效果，而且出院后，能在家庭或社區(qū)中繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。本院曾收治1例腦卒中患者，此患者除肢體功能障礙，還伴有言語(yǔ)障礙?？祻?fù)治療中，其家人一直陪伴其左右，因急于求成，患者家屬回病房也要求其訓(xùn)練，由于訓(xùn)練不得要領(lǐng)，造成上肢軟組織損傷。第2天患者的患側(cè)上肢紅、腫、痛不能觸摸，只能暫停訓(xùn)練。所以治療師應(yīng)將對(duì)患者和家屬的健康教育貫穿于整個(gè)康復(fù)治療過程中，幫助他們了解康復(fù)知識(shí)，掌握正確的康復(fù)理念和健康的生活方式，告知患者主動(dòng)鍛煉與保持積極心理對(duì)疾病恢復(fù)的影響；腦卒中、脊髓損傷可造成患者終生殘疾，應(yīng)讓患者學(xué)習(xí)和掌握如何在殘疾的狀態(tài)下生活，學(xué)習(xí)自己解決問題的方法；同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行基本康復(fù)訓(xùn)練技能培訓(xùn)，以便出院后督促和幫助患者進(jìn)行訓(xùn)練，最大限度發(fā)揮肢體的殘存功能。

2.3.2.6 注重與家屬的溝通 家屬作為患者最重要的照顧和社會(huì)支持來源，在患者康復(fù)過程中起著重要作用[12]。本院曾收治1例四肢癱患者，住院早期都是家屬護(hù)理，每天床旁圍滿家人。時(shí)間長(zhǎng)了，兒女要上班，愛人身體又不好，就請(qǐng)保姆來照顧患者，家人來醫(yī)院探望的次數(shù)也少了，患者覺得自己被親人“拋棄”了，情緒很低落。一次乘護(hù)士不注意，將體溫計(jì)咬碎吞入胃內(nèi)，被護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)搶救才脫離危險(xiǎn)。所以要鼓勵(lì)家屬、親人等多與患者溝通，從生活、精神和康復(fù)訓(xùn)練上給予鼓勵(lì)和幫助，使其感受到家庭和社會(huì)對(duì)自己的關(guān)心，減少悲觀心理的發(fā)生，以最佳心理、生理狀態(tài)接受康復(fù)訓(xùn)練。

2.3.2.7 及時(shí)的心理疏導(dǎo) 部分功能障礙患者由于對(duì)傷殘的不理解或?qū)η巴镜拿烀?，?huì)產(chǎn)生消極的激情，用較激烈言語(yǔ)或行為來抵抗康復(fù)治療，甚至有輕生行為。這些情緒反應(yīng)如果得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確地處理，就會(huì)發(fā)展成情緒障礙，如焦慮、抑郁、恐懼等，并對(duì)以后的治療、康復(fù)和回歸社會(huì)產(chǎn)生很大的負(fù)面影響。我們應(yīng)控制性的允許其發(fā)泄。在激情期，不要與患者對(duì)立，也不要過于接近，待穩(wěn)定后積極予以疏導(dǎo)。對(duì)抑郁心境患者，應(yīng)重點(diǎn)觀察，及時(shí)予以疏導(dǎo)，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)心理醫(yī)生配合干預(yù)。

2.3.3 出院指導(dǎo) 出院溝通也是誠(chéng)信溝通?；颊叱鲈簳r(shí)，要對(duì)其及家屬進(jìn)行一次系統(tǒng)的健康教育。除了提醒他們按時(shí)服藥、注意科學(xué)飲食外，治療師應(yīng)根據(jù)患者出院時(shí)功能恢復(fù)狀況，指導(dǎo)家屬有針對(duì)性地對(duì)患者出院后居住的環(huán)境進(jìn)行改造，便于患者回歸家庭使用時(shí)方便、無(wú)障礙；告知患者康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，回歸家庭、社區(qū)的患者仍需要大量的維持性訓(xùn)練，否則可能使已取得的療效衰退[13]。指導(dǎo)患者只有根據(jù)醫(yī)囑在家中和社區(qū)的條件下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，才能長(zhǎng)期保持獨(dú)立生活能力和回歸社會(huì)。如有疑問，及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系；把出院時(shí)的注意事項(xiàng)和出院后的預(yù)防、復(fù)診、休息、飲食等情況反復(fù)告訴患者和家屬，從多方面關(guān)心、體貼、理解患者，也進(jìn)一步加深對(duì)醫(yī)院的良好印象。

3 結(jié)果

康復(fù)訓(xùn)練期間，依據(jù)上述7個(gè)方面即時(shí)評(píng)估。根據(jù)反饋信息隨時(shí)調(diào)整下一步溝通要點(diǎn)和方式。出院時(shí)發(fā)放患者滿意度調(diào)查表。本組實(shí)施有效溝通后，患者滿意率達(dá)到98.5%，較實(shí)施前有明顯提高，投訴明顯減少，使患者心理和生理均得到滿足?；颊哒莆沼嘘P(guān)疾病知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練要領(lǐng)后，增強(qiáng)了康復(fù)治療依從性，提高了康復(fù)效果。

4 體會(huì)

4.1 轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)溝通意識(shí) 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，新的醫(yī)學(xué)模式使醫(yī)患溝通比以往任何時(shí)候更顯得重要，治療師要從思想上適應(yīng)這種轉(zhuǎn)變。只有在康復(fù)治療中既要重視疾病又要重視心理，既要重視局部又要重視整體，才能使患者以最佳身心狀態(tài)接受訓(xùn)練。

4.2 注重溝通技巧掌握 治療師與患者相處時(shí)間較長(zhǎng)，交流機(jī)會(huì)較多，與患者進(jìn)行有效溝通就顯得十分必要。治療師除了具有熱情、尊重、真誠(chéng)的態(tài)度外，還要強(qiáng)化自身溝通能力，掌握基本溝通技巧。如學(xué)會(huì)傾聽：傾聽可激發(fā)患者談話欲，可獲得友誼和信任，是獲取患者相關(guān)信息的主要來源；稱呼要得體：多用肯定激勵(lì)的語(yǔ)言，拉近與患者之間的距離；談話時(shí)要表達(dá)準(zhǔn)確，通俗易懂，多用保護(hù)性語(yǔ)言；適時(shí)、恰當(dāng)?shù)亟o予患者信息反饋，鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)患溝通。體態(tài)語(yǔ)言是通過面部表情、眼神、手勢(shì)、姿勢(shì)和外表等來達(dá)到人與人之間的溝通。心理學(xué)家發(fā)現(xiàn)，表情所傳遞的信息在一次交往所傳遞的信息中占到55%，而言語(yǔ)僅占7%[14]。微小的體態(tài)變化，都會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生微妙的心理和情緒影響，把握好溝通時(shí)體態(tài)語(yǔ)言分寸，自然而不失莊重、嚴(yán)謹(jǐn)又充滿溫情、愉悅但不夸張，使交流更富有生氣和感染力。

4.3 提高綜合素質(zhì) 溝通是一種能力，學(xué)習(xí)溝通技巧能讓我們具有影響力，讓自己的想法更順利地實(shí)現(xiàn)。在康復(fù)醫(yī)療中，治療師除了應(yīng)掌握一般溝通技巧外，還需要各個(gè)方面的知識(shí)以及人格素質(zhì)的協(xié)同作用，如對(duì)患者的態(tài)度、專業(yè)技術(shù)的掌握、工作的敬業(yè)精神、人格素質(zhì)及自愛程度等。治療師只有不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，豐富自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高整體素質(zhì)，才能取得患者的信任，達(dá)到有效溝通。

綜上所述，恰當(dāng)、有效的溝通在腦卒中、脊髓損傷患者康復(fù)治療中顯示出十分重要的作用，可以滿足患者和家屬心理需求，緩解他們的負(fù)面情緒，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者和家屬的滿意度，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。同時(shí)溝通又是一門藝術(shù)，需要治療師用心去體會(huì)患者的需求，用真誠(chéng)去感染對(duì)方，用豐富的知識(shí)取得患者的信任，努力構(gòu)建一個(gè)良好、健康、和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

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