張永康

（山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012）

原明忠先生（1926－2010）從醫(yī)50余年，系全國第1批、第2批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師。2006年獲全國首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。學(xué)識淵博，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。我曾從師3年，頗受教誨，現(xiàn)介紹應(yīng)用導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)的臨床體會(huì)。

1 子宮肌瘤術(shù)后咳嗽證治

《素問·四氣調(diào)神大論》云“不治已病，治未病，不治已亂，治未亂。病已而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐不亦晚乎”。同書《陰陽應(yīng)象大論》又曰“故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生也”。中醫(yī)中藥在治療疾病中認(rèn)識到預(yù)防為主的重要性，強(qiáng)調(diào)精神形體的調(diào)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高預(yù)防能力，并且飲食起居有規(guī)律。動(dòng)靜結(jié)合調(diào)暢氣機(jī)。當(dāng)疾病處于表淺時(shí)及早治療。防止病邪內(nèi)傳達(dá)里。原師認(rèn)為在臨床上工將治未病放在首位，認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可于”?；颊唧w內(nèi)只有正氣盛，才能有效抵抗病邪，故治療根據(jù)疾病的傳變規(guī)律用藥，能有效遏制病變的發(fā)展加重。

病案：朱某，女性，53歲。2007年4月15日初診?；颊咦訉m肌瘤術(shù)后咳嗽5 d，術(shù)前己咳嗽4個(gè)月，用中西藥治療效不顯，干咳咽癢，尿頻尿黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑左寸弱，右尺弱，有高血壓病史。中醫(yī)診斷咳嗽（寒燥），淋證（膀胱濕熱），治擬散寒宣肺、養(yǎng)陰潤燥、清化濕熱，方用麻黃湯合二冬湯加減：麻黃9 g，桂枝 6 g，杏仁 12 g，知母 10 g，天冬 20 g，麥冬 15 g，沙參 15 g，紫菀20 g，款冬花 20 g，桔梗 15 g，蘆根 20 g，山茱萸肉 10 g，石韋20 g，桑白皮 10 g，瞿麥 10 g，甘草 10 g，蟬蛻 10 g。 4 劑，水煎服。二診咳嗽大減，腹脹減仍尿頻，舌紅苔黃膩，脈弦滑，右尺弱。上方去瞿麥、蘆根，加升麻3 g，五味子15 g。再進(jìn)4劑咳嗽止。

按：患者久病，起于冬季，肺陰不足，寒邪客肺，干咳無痰，咽癢非單純散寒宣肺，或養(yǎng)陰止咳所能中病，需散寒養(yǎng)陰同用方能湊效。故方中選用麻黃湯宣肺散寒；二冬、知母、沙參滋陰養(yǎng)肺達(dá)到散寒而不傷陰，滋陰而不留邪；紫菀，款冬花，桔?；抵箍?，患者雖無痰，但脈滑可知有無形之痰，用之助麻黃湯止咳；蘆根，蟬蛻利咽止癢；桑白皮清肺以防麻桂過熱；石韋、瞿麥清利膀胱濕熱；子宮肌瘤術(shù)后損傷元?dú)猓瑳_任不足恐生變證用山茱萸肉補(bǔ)肝腎益沖任。二診加五味子防麻桂發(fā)散太過。奪血者無汗，子宮肌瘤術(shù)后損傷氣血，而且春暖時(shí)節(jié)，麻黃9 g是否量大？原師認(rèn)為天冬20 g，麥冬15 g，沙參15 g，知母10 g足以抑制其傷陰之弊，加五味子收斂也防其過開而汗，有斯癥用斯藥，中病即止。當(dāng)肺氣宣降，水道通調(diào)，下輸膀胱而氣機(jī)水液代謝正常，達(dá)到平衡。

2 心律失常頻發(fā)室早證治

原師認(rèn)為心律失常即心房搏動(dòng)失去正常節(jié)律與速率。一般分為心律不齊，心率過快，心率過慢。西醫(yī)常見于冠心病，心肌炎，高心病等和原因不明的心律失常。屬中醫(yī)學(xué)中的“心悸”、“心慌”、“怔忡”等范疇。在脈中有脈結(jié)，代，促，乍疏，乍速。原師認(rèn)為其發(fā)病原因有多方面：如情志不暢，嗜食肥甘，代謝障礙，內(nèi)有瘀濁，浸淫脈道，氣機(jī)郁滯，血行不暢漸及營心脈絡(luò)發(fā)生淤滯，心失濡養(yǎng)致心氣虛損，心氣不均而出現(xiàn)脈結(jié)代；或受時(shí)毒侵襲心脈，氣血失調(diào)，氣機(jī)絮亂，心氣不均。治療以益氣養(yǎng)心，活血復(fù)脈為主。辨證用藥與辨病用藥相結(jié)合。予益氣通脈湯加減。

病案：雷某，男性，71歲。2007年2月26號初診?；颊哧嚢l(fā)性胸悶1年余，心悸夜間發(fā)作。2006年6月在我院心內(nèi)科冠脈造影示冠脈輕度狹窄。心電圖示心律不齊，頻發(fā)室性早博，B超提示前列腺增大，甲狀腺小結(jié)節(jié)。24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示；竇性心律不齊，頻發(fā)室性性早博，總數(shù)為16506個(gè)，ST改變Ⅱ、Ⅲ、a V F、V4～V6，心率變異正常。予益氣通脈湯加減：太子參15 g，麥冬20 g，五味子 10 g，丹參 20 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，紅花 10 g，桃仁 10 g，夏枯草 30 g，浙貝母 30 g，莪術(shù) 6 g，穿山甲 10 g，龜版30 g，白蒺藜 15 g，砂仁 6 g，菊花 10 g，干松 10 g，炙甘草 10 g。 9劑后脈搏結(jié)代從每分鐘15～20次減少為8～9次。3月8日心電圖提示：頻發(fā)房早。服調(diào)整處方用益氣復(fù)脈湯加減：黨參10 g，麥冬 20 g，五味子 10 g，丹參 20 g，肉桂 3 g，干松 10 g，阿膠 6 g，火麻仁 20 g，鉤藤 20 g，天麻 15 g，炙甘草 10 g，苦參 10 g，山茱萸肉10 g，夏枯草30 g，莪術(shù)6 g，浙貝母20 g。15劑。并入液靜滴丹紅注射液20 mL/d，生脈注射液20 mL/d。藥后24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：全程室早博1877個(gè)。再進(jìn)30劑脈搏結(jié)代消失，5 min心臟聽診無早搏。

按：益氣通脈湯益氣養(yǎng)陰，行氣活血以復(fù)脈，夏枯草，浙貝母，莪術(shù)化痰散結(jié)，針對甲狀腺小結(jié)節(jié)，前列腺增生辨病用藥，莪術(shù)，穿山甲增強(qiáng)活血散結(jié)之力，龜版，菊花滋陰清熱散結(jié)，砂仁和胃，干松，苦參治療心律不齊。后加肉桂溫腎陽助心陽，促進(jìn)心氣恢復(fù)。本證在運(yùn)用原師治療心律不齊，益氣養(yǎng)陰，活血復(fù)脈經(jīng)驗(yàn)上根據(jù)病情靈活加減。配合靜脈給藥縮短了復(fù)脈時(shí)間。本案頻發(fā)室早，中醫(yī)辨證心氣虛，血脈痹阻，氣機(jī)不利，則胸中悶痛。心氣虛無力推動(dòng)血脈運(yùn)行，所以中醫(yī)脈象出現(xiàn)為結(jié)脈，代脈。24 h動(dòng)態(tài)心電圖確診頻發(fā)室早，辨證及辨病可以互補(bǔ)?，F(xiàn)代藥理研究苦參有抗心律失常作用，辨證用藥和辨病用藥結(jié)合起效。B超提示甲狀腺小結(jié)節(jié)，前列腺增大，雖然無明顯癥狀，根據(jù)原老用類比法對理化檢測有病變而患者無癥或相關(guān)癥者，四診無陽性征可辨，這時(shí)可參照既有癥狀又有相同的理化檢測陽性的同類病證辨證思路經(jīng)驗(yàn)和方法辨治，拓寬辨證思路，擴(kuò)大治療范圍。

3 年老發(fā)熱證治

《傷寒論》曰“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸肋若滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或肋下痞個(gè)，或心下悸，小便不利，或不渴，或身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。原師對小柴胡湯運(yùn)用頗有心得。常見用于治療半表半里少陽病。也用于治療脾胃不和脾胃病。根據(jù)臨床實(shí)踐治療營衛(wèi)不和，肝經(jīng)郁熱證。少陽樞機(jī)不利乃疾病發(fā)生主要病因，和解少陽，調(diào)節(jié)陰陽達(dá)于平衡。

病案：王某，女性，102歲。2007年2月6日初診。患者長期臥床癱瘓，形體消瘦，主因發(fā)熱1周，用頭孢哌酮鈉1.0 g入液靜滴，每日2次，5 d后體溫37.6～37.8℃，不能進(jìn)食，神志淡漠，有痰，5～6 d未大便，舌紅苔黃，脈弦。中醫(yī)診斷：年老發(fā)熱，少陽證。西醫(yī)診斷：肺炎。治法：和解少陽清熱。擬小柴胡湯加味：柴胡6 g，半夏 4 g，黃芩 4 g，太子參 5 g，沙參 5 g，地骨皮 4 g，牡丹皮 4 g，玄參 3 g，菖蒲 6 g，神曲 8 g，雞內(nèi)金 6 g，焦檳榔 4 g，魚腥草 4 g，石膏 4 g，甘草 6 g，枳實(shí) 2 g，白術(shù) 3 g，生姜 2片，大棗 2枚。3劑。水煎服。1劑后熱退，2劑后進(jìn)食增多。2月9日復(fù)診。納食不香，腹脹，調(diào)整處方如下：柴胡 5 g，半夏 4 g，黃芩 3 g，黨參 4 g，地骨皮 4 g，牡丹皮 4 g，菖蒲 6 g，神曲 10 g，雞內(nèi)金 6 g，白術(shù) 5 g，枳實(shí) 2 g，金銀花 3 g，石膏 2 g，甘草 3 g，生姜 3片，大棗 2枚。3劑，水煎服。服藥后大便通暢，進(jìn)食增多，體溫正常。此后低熱，舌紅，脈弦，又服小柴胡湯加味。便秘用保和丸加味。半年后，身體可自行轉(zhuǎn)動(dòng)，能簡單說話，發(fā)單音，辨認(rèn)女兒，大便暢通。

按：百歲老人，長期癱瘓臥床，本因氣血均虛，臟腑衰弱。而本患者百歲之人，發(fā)熱，便干，脈弦，脈證與體形不符，表現(xiàn)為肝經(jīng)實(shí)證。治療：疏肝理氣，清熱通便。年老之人，身體消瘦，用要?jiǎng)┝恳?，辨證要準(zhǔn)，用藥合理，這樣才能祛邪不傷正。本證中用小柴胡疏肝清熱和胃，調(diào)理氣機(jī)，而石膏，玄參清熱，滋陰通便，但量不宜大。地骨皮、牡丹皮清熱退熱，菖蒲開竅醒神，魚腥草清熱化痰。神曲，雞內(nèi)金，焦檳榔消食通便。用焦檳榔減輕了生檳榔通便之力，以防大瀉脫元?dú)?。枳?shí)，白術(shù)健脾行氣，以消食通便。雖然枳實(shí)有推墻倒壁之力但用藥量小，且枳實(shí)比白術(shù)用藥量小，健脾之力增強(qiáng)，破氣之力減弱，達(dá)到治療目的。

4 賁門癌術(shù)后胃癱證治

原師認(rèn)為胃癱乃胃失蠕動(dòng)，水食內(nèi)停，滿而胃脹，而嘔吐屬中醫(yī)學(xué)“胃氣逆”，“胃反”范疇，治療以平胃散加枳實(shí)，枳殼，白術(shù)，黨參健脾行氣；或濕熱內(nèi)阻，脾虛胃呆，治以宣化濕熱，健脾啟胃，方用三仁湯加味。

病案：王某，男性，57歲。初診2007年8月29日?；颊哔S門癌術(shù)后10 d，進(jìn)食不下，胃憋脹，大便稀，舌紅苔厚膩，脈滑。西醫(yī)診斷：賁門癌術(shù)后胃癱。中醫(yī)診斷：胃癱，濕熱內(nèi)阻，脾虛胃呆。治以宣化濕熱、健脾啟胃，方用三仁湯四君子湯加味：杏仁10 g，白蔻仁 10 g，薏苡仁 15 g，厚樸 10 g，半夏 10 g，通草 10 g，滑石 6 g，竹葉 3 g，枳實(shí) 30 g，蒼術(shù) 10 g，白術(shù) 10 g，黨參 10 g，茯苓 10 g，梔子15 g，佩蘭10 g，甘草6 g。4劑，水煎服。服藥后胃癱消失，蠕動(dòng)正常，又服4劑鞏固。

按：胃乃六腑之一，主受納腐熟飲食，以和降為主。與脾互為表里。胃癱乃胃失蠕動(dòng)，飲食胃不能下傳而降。脾主升，脾氣不升，不能助胃消化，不能為胃行津液，水濕內(nèi)停釀濕生痰。即“諸濕腫滿皆屬于脾”脾虛則濕盛，濕性黏滯，沉重，蘊(yùn)久可化熱，濕熱盛則胃萎軟而致胃癱。本患者賁門癌術(shù)后，胃受外傷，三焦氣化不利，脾胃濕熱壅積，阻滯氣道而胃癱。用三仁湯清化濕邪，梔子清化濕熱，加四君子湯補(bǔ)脾益氣，防止?jié)裥袄?，脾氣被郁，也防止枳?shí)過多損傷正氣。重用枳實(shí)30g破氣促進(jìn)胃蠕動(dòng)，枳實(shí)與白術(shù)乃有枳術(shù)丸之意。蒼術(shù)，佩蘭健脾化濕。諸藥合用共湊化濕清熱，健脾醒胃之效。