林 燕，孫 強(qiáng)，管 珩，周煒?shù)?，?穎，王 斌

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科，北京 100730 2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，北京 100005

·論著·

老年乳腺癌的手術(shù)方式選擇

林 燕1，孫 強(qiáng)1，管 珩1，周煒?shù)?，徐 穎1，王 斌2

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科，北京 1007302中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，北京 100005

目的探討70歲以上老年女性乳腺癌患者根據(jù)一般狀況不同采取適度手術(shù)方式的可行性。方法回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院1995年1月至2009年1月收治的481例70歲以上老年乳腺癌患者的臨床資料。結(jié)果根據(jù)術(shù)前全面評(píng)估的結(jié)果，481例患者中，256例采取乳腺改良根治手術(shù)，52例采取乳腺單純切除手術(shù)，173例采取腫瘤擴(kuò)大切除手術(shù)?？傮w5年及10年生存率分別為63.77%和46.71%。不同手術(shù)方式的5年(P=0.956)及10年(P=0.977)生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但接受腫瘤擴(kuò)大切除手術(shù)的患者平均住院時(shí)間明顯縮短，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。結(jié)論70歲以上老年女性乳腺癌患者因病情需要和身體素質(zhì)的不同采取相應(yīng)的手術(shù)方式是可行且獲益的。

乳腺腫瘤；老年女性；外科手術(shù)；預(yù)后

ActaAcadMedSin，2012,34(6)：605-608

隨著我國(guó)社會(huì)結(jié)構(gòu)的老齡化和整體醫(yī)療水平提高，乳腺癌患者中老年人的比例逐漸增加，這部分群體由于有相對(duì)獨(dú)特的病理特點(diǎn)且常有伴隨疾病存在，往往沒(méi)有被各類臨床試驗(yàn)所包含[1]，故治療上探討的空間很大。本研究回顧性分析了468例70歲以上老年乳腺癌患者的臨床資料，探討了老年患者選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)考慮的問(wèn)題。

資料和方法

資料來(lái)源根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院乳腺疾病診療中心的數(shù)據(jù)庫(kù)資料，1995年1月至2009年1月間接受手術(shù)治療的70歲以上老年乳腺癌患者468例，其中，有13例為雙側(cè)乳腺癌患者，故手術(shù)總例次是481例，占同期乳腺癌手術(shù)病例的11.6%(468/4035)；患者中位年齡74歲(70～91歲)，其中70～79歲396例，80～89歲81例，89歲以上者4例；302例(62.86%)合并有房顫、冠心病、高血壓、腦血栓、糖尿病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾患、帕金森癥等伴隨疾病，合并兩種以上伴隨疾病者212例(50.72%)。

治療方法手術(shù)方式選擇遵循以下原則：術(shù)前評(píng)估患者一般狀況、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)、局部腫塊情況：(1)對(duì)于臨床檢查(物理檢查及輔助檢查)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)且患者一般情況稍差的，選擇腫瘤擴(kuò)大切除手術(shù)；(2)術(shù)前臨床檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)但局部腫塊較大的患者，采用乳腺單純切除手術(shù)；(3)對(duì)于一般狀況佳或者一般狀況欠佳但懷疑有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，考慮乳腺切除及外科腋窩分期。以上原則在與患者和家屬充分溝通并征詢其意愿后可以略做調(diào)整。

481例中，173例為腫瘤擴(kuò)大切除手術(shù)，如果腫瘤距離乳頭乳暈較近則將乳頭乳暈一并切除，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；52例為乳腺單純切除術(shù)；256例為改良根治手術(shù)，其中1例在接受改良根治手術(shù)1 d后因心肌梗死而死亡，2例發(fā)生下肢深靜脈血栓，3例發(fā)生皮瓣下積液均經(jīng)短期處理后恢復(fù)。

術(shù)后進(jìn)行放療者33例，輔助化療者(包括單藥口服化療藥物)187例，輔助內(nèi)分泌治療者358例。

隨訪全部病例從手術(shù)治療時(shí)間開(kāi)始計(jì)算生存期，雙側(cè)乳腺癌患者以第1次手術(shù)時(shí)間為起始點(diǎn)計(jì)算生存期，隨訪截止時(shí)間為2012年1月，中位隨訪時(shí)間為78個(gè)月(25～202個(gè)月)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

病理特點(diǎn)481例次中，382例(79.41 %)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，41例(8.52%)為導(dǎo)管內(nèi)癌，27例(5.61%)為浸潤(rùn)性小葉癌，15例(3.12%)為黏液腺癌，6例(1.25%)為乳頭乳暈濕疹樣癌，10例(2.07%)為其他類型(大汗腺癌、乳頭狀癌、髓樣癌、小管癌、癌肉瘤)。465例進(jìn)行了激素受體免疫組織化學(xué)檢測(cè)，結(jié)果顯示雌激素受體(ER)陽(yáng)性者302例(64.95%)，孕激素受體(PR)陽(yáng)性者285例(61.29%)，ER和/或PR陽(yáng)性者共358例(76.99%)。356例進(jìn)行了Her-2的免疫組織化學(xué)檢測(cè)，Her-2陰性者285例(80.06%)，Her-2陽(yáng)性者32例(8.99%)，初始Her-2狀態(tài)不明者共45例，其中6例加行了熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)檢測(cè)，依照結(jié)果已分別歸入上述兩組，余未行FISH檢測(cè)者列入Her-2(++)共39例(10.96%)；均為陰性者85例(17.67%)。

生存情況468例患者中，共有124例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，對(duì)側(cè)乳腺癌不計(jì)入復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移之中。128例患者死亡，其中69例死于乳腺癌進(jìn)展，50例死于非腫瘤性疾病，9例死因不明。全組總的5年及10年生存率分別為63.77%和46.71%。乳腺改良根治術(shù)、乳腺單純切除術(shù)、腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)組患者的平均住院時(shí)間分別為(9.46±0.92)、(8.71±0.46)、(4.50±0.51)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；5年和10年生存率分別為61.27%和45.78%、60.98%和47.37%、62.60%和46.27%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.956，P=0.977)。

討 論

文獻(xiàn)報(bào)道中多數(shù)把65歲作為老年乳腺癌的年齡分界點(diǎn)[2]，也有以70歲作為老年的起始點(diǎn)[3]。筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)單純以某個(gè)年齡劃分來(lái)把其作為一個(gè)同質(zhì)體對(duì)待還是有欠全面。拋開(kāi)伴隨疾病這一重要因素，僅考慮年齡帶來(lái)的機(jī)體器官功能退化這一因素，75歲以上老年人耐受全麻手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，同時(shí)未來(lái)生存期限內(nèi)乳腺癌轉(zhuǎn)移所致生存風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)減小，即全麻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加而根治性手術(shù)獲益有限；而65歲到75歲年齡段老年人則往往因伴隨疾病的存在導(dǎo)致其機(jī)體功能表現(xiàn)或者說(shuō)生物學(xué)年齡迥異。正是這些比較復(fù)雜的因素混雜導(dǎo)致了老年乳腺癌治療中個(gè)體化考慮較多而規(guī)范性共識(shí)不足[4]。

如在英國(guó)所做的一項(xiàng)關(guān)于老年乳腺癌治療的全國(guó)專家共識(shí)中，幾乎所有人(98%)都認(rèn)同了糖尿病、高血壓、哮喘、腎功能差、中風(fēng)和曾經(jīng)患癌是影響治療決策的重要因素，但究竟什么才是最好的治療前評(píng)價(jià)手段及如何做到最恰當(dāng)?shù)闹委熌壳斑€是沒(méi)有答案。最終這一由75名外科專家和43名腫瘤內(nèi)科專家所作出的共識(shí)聲明就是去除臨床試驗(yàn)中入組年齡的上限，力爭(zhēng)在2013年前制訂英國(guó)老年乳腺癌診治指南[5]。

在目前已有的報(bào)道中，多數(shù)文獻(xiàn)關(guān)注的是老年人對(duì)于局部治療手段如改良根治術(shù)或放療的耐受性如何，關(guān)注于治療的上限，提出老年患者接受標(biāo)準(zhǔn)化治療是可行的，盡管老年患者很少被納入產(chǎn)生及驗(yàn)證方案的臨床試驗(yàn)之中，但在臨床實(shí)踐中卻更多嘗試讓老年患者接受同等強(qiáng)度的治療。如國(guó)內(nèi)有的學(xué)者提出絕大多數(shù)65歲以上老年患者可以耐受根治或改良根治手術(shù)，不因伴隨疾病的存在而影響手術(shù)方式的選擇[6]。Galalae等[7]也提出60歲以上老年組放療毒性與60以下者相似，結(jié)論是老年人可以接受同等強(qiáng)度的放療，但文中數(shù)據(jù)也提示老年患者放療后遠(yuǎn)期的上肢功能明顯差于年輕患者，上肢功能受損在臨床中更值得關(guān)注。本研究關(guān)注的是在同等生存率前提下更小的手術(shù)打擊和更好的生活質(zhì)量，即將手術(shù)的必要性置于耐受性之上。在治療前充分考慮患者的臨床分期、伴隨疾病和預(yù)期壽命從而分組，評(píng)價(jià)影響預(yù)期壽命的主要疾病，治療決策針對(duì)主要疾病來(lái)制定。

對(duì)于某一分期的乳腺癌來(lái)說(shuō)，不論年齡大小，其年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是一樣的，而年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和暴露于風(fēng)險(xiǎn)中的年份乘積就是總體風(fēng)險(xiǎn)，所以患者的預(yù)期壽命是一個(gè)關(guān)鍵因素[8]。在美國(guó)，65歲以上老年人的平均預(yù)期壽命約有20年[8]，英國(guó)65歲以上老年人的預(yù)期壽命為19.4年[5]。除了轉(zhuǎn)移性乳腺癌外，其他分期的患者更容易因?yàn)榘殡S疾病而死亡[8]。所以，本研究中先行分析影響生存的主要因素，如果乳腺腫瘤是影響預(yù)期壽命的主要問(wèn)題，應(yīng)力爭(zhēng)根治性的手術(shù)；如果評(píng)價(jià)患者更易于因?yàn)槿橄倌[瘤之外的因素死亡，則要盡可能采取局部切除的手術(shù)方式。

本組研究結(jié)果顯示，腫瘤擴(kuò)大切除手術(shù)患者伴發(fā)疾病比例較高，但生存率和乳癌相關(guān)死亡率與全組患者比較并無(wú)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道的生存率比較也無(wú)明顯差異[9]，同時(shí)手術(shù)簡(jiǎn)單、耐受性好、術(shù)后恢復(fù)快，生活質(zhì)量較高，提示局部擴(kuò)大切除手術(shù)治療沒(méi)有明顯腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的老年乳腺癌是安全可行的。而對(duì)于臨床分期稍晚的老年患者傾向于根治性手術(shù)，但仍需要結(jié)合一般身體狀況和患者及家屬的意愿，如果病期較晚但伴隨疾病多、身體條件差，可能影響生存的并非腫瘤性疾病，那么根治性手術(shù)則不是必須，擴(kuò)大切除手術(shù)也能達(dá)到良好的局部控制。

此外，本組患者也同樣提示了一些老年患者的基本病理及臨床特點(diǎn)，如老年患者占同期患者的11.6%，而國(guó)外報(bào)道的比例為50%[10]。有些數(shù)據(jù)老年乳腺癌與年輕者相似，如本組雙側(cè)乳腺癌有13例，占了2.78%，與總體水平相似[11]；病理類型中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為主，占了79.41%。另一些方面則是老年乳腺癌有別于年輕患者的獨(dú)特之處，如ER、PR陽(yáng)性比例較高，本組ER和/或PR陽(yáng)性者占76.99%，Her-2過(guò)表達(dá)較少見(jiàn)，本組8.99%，多數(shù)老年患者有伴發(fā)疾病，本組中這一比例為62.79%。上述的數(shù)據(jù)與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

綜上，老年乳腺癌具有一些獨(dú)特的生物學(xué)特性，預(yù)后指標(biāo)較好，伴發(fā)內(nèi)科疾病比例較高，此外，由于近年內(nèi)分泌治療發(fā)展較快，因此在選擇手術(shù)治療方式時(shí)，應(yīng)充分考慮這些特點(diǎn)，給予恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療。筆者在實(shí)踐中初步摸索的根據(jù)臨床分期和一般狀況分組給予不同強(qiáng)度手術(shù)的原則，既能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和損傷，又不影響總體生存率，對(duì)老年患者的治療來(lái)說(shuō)是安全可行的。

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Optimal Surgery for Breast Cancer Elderly Patients

LIN Yan1, SUN Qiang1, GUAN Heng1,ZHOU Wei-xun1, XU Ying1, WANG Bin2

1Department of Breast Surgery, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China2Department of Epidemiology,Institute of Basic Medical Science, CAMS and PUMC, Beijing 100005, China

SUN Qiang Tel：010-69158140, E-mail：birds900@163.com；

Objective To evaluate the feasibility of optimal surgery for breast cancer in elderly patients.MethodsThe clinical data of 481 patients aged 70 years and above who were treated in our hospital from 1995 to 2009 were retrospectively analyzed.ResultsBased on their general conditions and clinical stages, 481 patients were divided into three groups to

different surgical procedures including modified radical mastectomy (MRM group,n=256), tumor extended resection (ER group,n=173), and simple mastectomy (SM group,n=52). The overall 5-and 10-year survival rates were 63.77%and 46.71%, respectively, and the 5-year(P=0.956)and 10-year (P=0.977) survival rates were not significantly among these three groups. However, patients in the ER group had significantly shorter hospital stay, smaller surgical wound, earlier recovery and less complications.ConclusionIt is feasible for female breast cancer patients over 70 years old choose the optimal surgical procedures according to their general conditions and clinical stages.

breast cancer; elder woman; surgery; prognostic analysis

孫 強(qiáng) 電話：010-69158140, 電子郵件：birds900@163.com；管 珩 電話：010-69158936, 電子郵件：birds90@sina.com

R605

A

1000-503X(2012)06-0605-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.06.013

GUAN Heng Tel：010-69158936, E-mail：birds90@sina.com

2012-02-28)