陳英蘭 畢禮明

（1.江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000；2.江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫214000）

在世界范圍內(nèi)，終末期腎衰竭的病例越來越多，有統(tǒng)計目前全世界有近200萬維持透析患者。多項研究表明目前早期透析可能改善患者的生存率、提高患者的生活質(zhì)量以及工作能力以更好地回歸社會、減少并發(fā)癥以及避免嚴(yán)重的腎衰相關(guān)的營養(yǎng)不良和緊急透析等，但是多個國家針對慢性腎衰竭開始透析時機選擇的指南并不完全一致。如何尋找其中的平衡點，是腎臟病臨床爭論的焦點。

1 透析時機的選擇

目前認(rèn)為慢性腎衰竭患者腎小球濾過率（GFR）在6 mL/min以前需要開始透析治療，但在具體開始透析的時間各國指南存在差異。

中國大陸一般建議慢性腎衰患者血肌酐 （Scr）大于8 mg/dL，伴有明顯尿毒癥癥狀并進行保守治療不能緩解時應(yīng)行透析治療。在臺灣透析的絕對適應(yīng)癥為內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜5 mL/min 或 Scr＞8.0 mg/dL；相對適應(yīng)癥則是重度慢性腎衰竭Ccr＜15 mL/min或Scr＞6.0 mg/dL且伴有以下任何一種并發(fā)癥者：心衰或肺水腫；心包炎；出血傾向；神經(jīng)癥狀：意識障礙，抽搐或末稍神經(jīng)病變；藥物難以控制的高血鉀；藥物難以控制惡心、嘔吐；藥物難以控制的嚴(yán)重酸中毒；惡液質(zhì)；重度氮血癥尿素氮（BUN）＞100 mg/dL。當(dāng)然對糖尿病腎病患者提倡早期透析，指征是 Scr＞530 μmol/L，Ccr＜15～20 mL/min。

歐洲的指南認(rèn)為，當(dāng)GFR＜15 mL/min并有以下一個或多個臨床表現(xiàn)時應(yīng)行透析治療：尿毒癥癥狀和體征、不能控制的高血壓和機體水潴留、進行性營養(yǎng)狀況惡化。 當(dāng) GFR＜6 mL/min·1.73 m2時，無論臨床狀況如何，應(yīng)開始透析治療。高?；颊撸缣悄虿∧I病，應(yīng)早期開始透析治療。為保證臨床在GFR＜6 mL/min前開始透析治療，建議GFR在8～10 mL/min時開始透析治療。英國腎臟病協(xié)會指南指出GFR10 mL/min以下需要開始透析治療。

目前國際上更是多遵守美國制定的K/DOQI指南，1997年的指南曾建議當(dāng)eGFR下降到小于10.5 mL/min·1.73 m2或 1 周 KT/V 小于 2，相當(dāng)于尿素清除率為7 mL/min時應(yīng)當(dāng)開始透析治療，除非患者在尿量正常時無水腫、體質(zhì)量穩(wěn)定、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率（nPCR）不小于 0.8 g/kg·d、并且沒有尿毒癥癥狀和體征。至2006年則規(guī)定eGFR低于15 mL/min時可開始行腎臟替代治療。如果殘余腎功能下降至以上標(biāo)準(zhǔn)并出現(xiàn)以下情況之一則需要進入腎臟替代治療：如半年內(nèi)無水腫體質(zhì)量下降超過6%或降低至標(biāo)準(zhǔn)體重90%以下、血清白蛋白下降超過3 g/L或低于40 g/L而沒有急性感染和炎癥的誘因、主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）下降≥1分。

日本建議患者具有下列3項中2項以上時，應(yīng)進行透析治療，包括腎功能衰竭（GFR＜10 mL/min或Scr＞8 mg/dL）、出現(xiàn)臨床癥狀（具有3項以上者：少尿或夜間多尿；睡眠不良、頭痛；惡心、嘔吐；腎性貧血；高血壓；浮腫、體液潴留、肺淤血等）、日常生活及工作能力減退（日常生活及工作困難）。其他慢性腎衰需要急診透析的指針：高鉀血癥、肺水腫、水中毒、心包炎、藥物治療無效的嚴(yán)重高血壓、尿毒癥腦病或神經(jīng)病變、消化道出血、嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)等等。

另外如加拿大的腎臟病協(xié)會推薦當(dāng)GFR小于12 mL/min時需要透析治療，但如果沒有尿毒癥癥狀和營養(yǎng)不良的依據(jù)時可適當(dāng)延遲。澳大利亞的指南推薦eGFR在10 mL/min時如果伴有尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良時則需要透析。

2 如何尋找其中的平衡

確切的開始透析的時機仍是需要不斷的臨床研究，目前如何尋找過早與過晚透析時機的平衡，應(yīng)從以下幾個方面考慮。

首先，Scr為肌肉代謝的產(chǎn)物，且測定未能采用統(tǒng)一的方法，不能確切反應(yīng)腎功能。eGFR是否可以完全反應(yīng)腎功能尚有爭議。當(dāng)殘余腎功能較低時，目前常用的eGFR計算公式如Cockcroft-Gault和MDRD公式等均不夠準(zhǔn)確。因此，eGFR和Scr并不能完全反應(yīng)殘余腎功能的水平，根據(jù)其水平來判斷透析的時機存在很大不利。

其次，也有研究認(rèn)為過晚透析是指eGFR小于5 mL/min或者CKD5期伴有營養(yǎng)不良體質(zhì)量下降且白蛋白小于35 g，或因尿毒癥相關(guān)的腦病、肺水腫而需要緊急透析的。過晚透析的患者貧血更嚴(yán)重，低血鈣、高血磷更明顯，從而導(dǎo)致了急診透析比例增加，住院時間延長，花費增多。大量資料表明［1］，在開始透析時具有明顯的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的患者死亡率和合并癥均有明顯的提高。而評估在過晚透析前開始透析的指標(biāo)難以確定。

Cooper等［2］的一項關(guān)于早期和晚期開始透析（IDEAL）的多中心隨機對照研究。通過近8年的研究，早期透析組（eGFR10～14 mL/min）、晚期透析組（eGFR 5～7 mL/min）的死亡率和不良反應(yīng)（心血管事件、感染、透析并發(fā)癥等）無顯著性差異。其中早期透析組3.59年死亡率為37.9%，晚期透析組為36.6%。雖然兩組患者開始透析時間相差6個月，但生存率和不良事件發(fā)生率沒有顯著差異。無癥狀患者可延遲透析至eGFR小于7 mL/min，延遲開始透析的前提是對患者進行嚴(yán)密隨訪觀察，以防止出現(xiàn)可威脅生命的尿毒癥并發(fā)癥。

過早和過晚透析均各有利弊之處，臨床中還是要根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗、結(jié)合當(dāng)前的研究證據(jù)和患者本人的特殊情況來綜合制定透析治療的時機。

3 中醫(yī)治療慢性腎衰竭的優(yōu)勢

由于中國的國情特點，我國歷來重視延緩?fù)肝鰰r機，在制定透析時機上同國外發(fā)達(dá)國家相比也是相對偏晚。主要是由于經(jīng)濟條件所限以及患者本身不愿早期進入透析治療。而中醫(yī)藥治療積累的經(jīng)驗［3］認(rèn)為其可以延緩殘余腎功能喪失、改善患者的某些癥狀、預(yù)防感染、改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)、抑制某些炎癥指標(biāo)等，并在中醫(yī)的治療中更能密切監(jiān)測患者病情變化等。從這些方面干預(yù)可以確定慢性腎衰透析開始的最佳時機。

3.1 可以密切監(jiān)測患者病情，給患者樹立信心 對于晚期未透析的患者最重要的是監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥和合并癥的指標(biāo)，包括貧血、鈣磷代謝、酸中毒、血鉀以及患者的血壓、心血管疾病、營養(yǎng)狀態(tài)等，并給予治療。中醫(yī)藥的處方多在1～2周左右根據(jù)患者及外在環(huán)境的變化調(diào)整1次。對于腎衰竭患者，應(yīng)該鼓勵患者規(guī)律地到中醫(yī)腎臟病專科隨診，應(yīng)用中醫(yī)的多種治則［4］如治未病、三因制宜、治病求本、標(biāo)本緩急、正治反治、因勢利導(dǎo)等，以及中醫(yī)八法，綜合干預(yù)。以便病情得到及時的監(jiān)控和治療，同時在隨診過程中和患者溝通治療方案的選擇，進行心理方面的疏導(dǎo)，逐漸的讓患者接受透析治療，從而很好地選擇透析治療的時機和透析前的準(zhǔn)備。正如美國著名的醫(yī)生特魯多說過的“醫(yī)生有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。

3.2 綜合調(diào)治延緩腎臟病進展并有效保護殘余腎功能慢性腎衰竭 本病在古文獻(xiàn)中的描述多與 “水腫”、“癃閉”、“腎風(fēng)”、“腎勞”、“溺毒”、“關(guān)格”、“腎衰”等相似［5］。20世紀(jì)50年代，中醫(yī)已開始應(yīng)用大黃治療尿毒癥。目前，中醫(yī)醫(yī)家不再追求單純的中藥干預(yù)，而是致力于如何延緩腎臟病進展、減少西藥的毒性、提高患者的生活質(zhì)量、減少心腦血管意外和感染的發(fā)生、減少透析的并發(fā)癥等等。并且臨床中有一定比例的患者進入透析治療前，出現(xiàn)慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重，如感染、高血壓急癥、血容量不足、梗阻等，但是從臨床指標(biāo)上看，還是有透析的指針，在進入透析尤其是血液透析后，經(jīng)過脫水、某些藥物的使用等，可導(dǎo)致腎臟再次出現(xiàn)不可逆的損傷，患者必須依靠血液透析維持生命。相反，部分研究表明，近5%的腹膜透析患者可以短時間內(nèi)擺脫透析治療。而通過中醫(yī)聯(lián)合西醫(yī)治療急性加重因素，也有很多患者因此延緩了進入維持透析的時間，甚至?xí)簳r擺脫透析治療。目前認(rèn)為中醫(yī)藥可能是通過改善腎臟缺氧狀態(tài)、延緩腎纖維化等來發(fā)揮作用，但確切的機制仍不清楚。

3.3 改善患者癥狀和生活質(zhì)量 健康相關(guān)的生活質(zhì)量正是一個強調(diào)以患者為中心的概念，生活質(zhì)量由軀體功能、心理狀態(tài)和社會功能等多個維度組成。當(dāng)今社會醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變，提高生活質(zhì)量也越來越受到廣大臨床工作者的重視。國際諸多大型臨床試驗更是以此作為主要評價標(biāo)準(zhǔn)。提高患者生活質(zhì)量作為療效評價標(biāo)準(zhǔn)是一個切合實際的方法。如果過早的進入透析治療患者殘余腎功能快速下降、透析治療的時間花費和社會地位的變化等將導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降。

中醫(yī)數(shù)千年歷史積累的最重要經(jīng)驗就是通過辨證論治來改善患者的臨床癥狀和體征。對于慢性腎衰竭患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀、體征時，中醫(yī)通過辨證分析患者的病因病機，提出理法方藥，全身調(diào)節(jié)，從而改善患者的癥狀。如患者在慢性腎臟病后期出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，中藥在其中有著很好的緩解胃腸道癥狀，增加患者食欲，改善營養(yǎng)的作用［3］。當(dāng)然延緩了慢性腎臟病的進展，即意味著提高了患者生活質(zhì)量。

4 展 望

要證實中醫(yī)治療慢性腎衰竭的有效性，透析時機干預(yù)研究是一個重要的切入點，研究成果也最能有效說明中醫(yī)藥的有效性和安全性。但當(dāng)前［6］中醫(yī)臨床研究常缺乏嚴(yán)謹(jǐn)合理的設(shè)計和嚴(yán)格的操作規(guī)范，缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，隨機對照資料少，隨機質(zhì)量不能讓人滿意，統(tǒng)計方法落后，盲法應(yīng)用少，病例多無臨床結(jié)局評價，對不良反應(yīng)、隨訪資料的收集欠缺，所以療效難以得到醫(yī)療界的統(tǒng)一認(rèn)可。因此在對慢性腎衰竭透析開始時機的中醫(yī)干預(yù)臨床研究中，應(yīng)抓住中醫(yī)特色和疾病的基本病機，進行大樣本多中心隨機對照研究，增加失訪及對失訪數(shù)據(jù)的處理，制定統(tǒng)一療效評定與診斷標(biāo)準(zhǔn)，加強臨床結(jié)局評價。其遠(yuǎn)期的臨床結(jié)局評估極為重要，包括殘余腎功能減少的速度、何時進入透析治療、心腦血管事件和感染的發(fā)生率等。

［1］ 劉莉，楊莉，王梅.非糖尿病性終末期腎病患者透析時機的變化—2001年和2006年的比較［J］.中國血液凈化，2007，6（5）：242-245.

［2］ Cooper BA，Branley P，Bulfone L，et al.A randomized，controlled trial of earlyversus lateInitiation of dialysis［J］.N Engl J Med，2010，363（7）：609-19.

［3］ 畢禮明，陳英蘭，馬濟佩.慢性腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究切入點探討［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（8）：1759-1760.

［4］ 趙慧仁，劉公望.中醫(yī)治則探討［J］.天津中醫(yī)藥，2007，24（2）：164-166.

［5］ 陳英蘭，畢禮明，杜浩昌.中醫(yī)古文獻(xiàn)對慢性腎衰竭病名的識［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19（6）：1011-1012.

［6］ 畢禮明，馬濟佩.中醫(yī)治療慢性腎臟病臨床研究的規(guī)范性探討［J］.江蘇中醫(yī)藥，2009，41（3）：15-16.