李賀薇 王海強

（黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

謝晶日教授系黑龍江省名中醫(yī)、博士生導師、黑龍江省中西醫(yī)結合消化專業(yè)委員會主任委員，從事中西醫(yī)結合臨床、教學、科研工作30余年，學驗俱豐、醫(yī)術精湛。謝師認為，慢性膽病治以疏肝利膽為本，健脾和胃為輔，并因人制宜，辨證論治，適當佐以其他治則治法，以達到治療目的。筆者有幸侍診于側，聆聽教誨，受益非淺，現將謝師辨證治療慢性膽病經驗整理于下，以饗同道。

1 疏肝利膽為本

慢性膽病包括慢性膽囊炎、膽結石、膽囊切除術后，膽道炎癥及結石等等，屬中醫(yī)學“脅痛”、“膽脹”、“脘痞”等范疇，常有急性疼痛發(fā)作，治療需要重視?！鹅`樞·脹論》曰“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”。其病位在膽，中醫(yī)認為膽是“中清之腑”，位于脅下而附于肝，與肝互為表里，輸膽液而不傳化水谷及糟粕。膽的機能是以通降下行為順，受飲食偏嗜，憂思暴怒，濕熱久盛等因素影響“中清不濁”、“通降下行”，邪氣待機而作即成為慢性之疾，臨床多虛實夾雜?！秲冉洝吩啤傲酝橛谩保阅懖《嘁蚯橹居襞瓊?，或過食肥甘，化生濕熱，而致肝膽疏泄失司，氣病及血，久病入絡，郁于膽腑而致，謝師認為治以通降下行為順。通利之法可使腑氣通順，緩解疼痛。如肝郁氣結證，《內經·病能論》篇曰：“此人者數謀略不決，故膽虛氣上溢，而口為之苦”?！鹅`樞·五邪》篇說“邪在肝，則兩脅中痛”。肝脈布于兩脅，膽附于肝，其脈亦循于脅。謝師認為，治療慢性膽病應做到利膽勿忘疏肝，通利兼顧氣血陰陽，從而使利而不傷，補而不滯，剛柔并用，緩解病情，肝主疏泄，性喜條達。思慮不斷，情志不舒，肝失調達，膽失疏泄，使膽汁上逆而發(fā)為口苦，癥見脅肋脹痛，或左或右，或兩脅均痛，部位走竄不定，甚則引至胸背肩臂，發(fā)病輕重每與情志因素有關，或伴有胸悶不適，噯氣頻作，惡心。婦女可兼見乳房脹痛，舌質紅或質黯，苔白或白膩，脈弦或弦細。治以疏肝利膽，理氣解郁。使郁結的肝氣得疏，膽液通降下行，氣機調和。又如肝膽濕熱證，治以通導腑氣、疏通氣血、理氣開郁，清化濕熱，使腑氣通、氣血和，熱清濕化，達到氣機調和，使病證得以康復。臨床常選用柴胡、金錢草、白芍、枳殼、延胡索、佛手、丹參、陳皮、炒萊菔、紫蘇等。

2 健脾和胃為輔

《素問·至真要大論》的“風氣大來，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉”，《素問·玉機真臟論》的“故風者，百病之長也……弗治，肝傳之于脾”，及《難經·七十七難》與仲景所言之“見肝之病，知肝傳脾”等，所論皆為一輒。飲食不節(jié)、寒溫不適、精神因素等均可引起肝失疏泄，氣血郁積膽腑和濕熱郁積中焦，必影響膽的“中清”與“通降”，膽腑通降失司，膽汁結聚不通，氣機不暢，致肝氣郁結，肝膽與脾胃同屬中焦，生理上“膽隨胃降，胃隨膽升”，肝膽氣逆最易犯胃惡脾，造成肝木乘脾，肝郁脾虛或膽胃不和。情志失調，則致肝郁而生脅痛；郁久化熱；肝克脾土，脾失健運則生濕，脾氣虛弱，中氣不足則食少神倦，脾虛失運，則大便不實，血虛不榮，故面色萎黃或不華。肝氣橫逆中焦，痰火濕食互阻，脾胃運化失司，肝氣郁結，膽氣不通則時痛，且反復發(fā)作，肝氣久郁化火，濕熱蘊積膽道而見膽脹諸證。筆者跟隨謝師出診，所治療的膽系疾病患者以胃部不適，飽脹，噯氣等求治者為多，用藥每兼以理氣和胃，一方面能改善癥狀，一方面能糾正瀉藥“苦寒礙胃”之弊，舌淡，脈濡細，為氣血俱虛之征。治宜疏肝利膽，健脾和胃，方用逍遙散合參苓白術散加減。酌加茵陳蒿、金錢草利膽化濕。在疏通肝膽的同時，佐以健脾和胃之品，若脘脹納呆或兼便稀、完谷不化、面黃少華、舌淡苔白，可加炒山藥，補骨脂。陽虛者加吳茱萸、炮姜溫運中陽；濕濁內盛，苔白膩者加白蔻仁化濕降濁；右上腹痛甚者可加郁金、延胡索理氣止痛。常用藥物：白術、白芍、黨參、茯苓、雞內金、延胡索等。

3 佐以逐瘀之法

慢性膽病多伴發(fā)結石，情志不暢，加之砂石阻滯，日久肝膽氣血運行受阻，瘀血停著，阻滯膽道，則發(fā)右脅刺痛。腑實熱積不散而成瘀，治宜化瘀利膽排石。謝師認為當“辨證治瘀”，即瘀有不同，當分證處之。因熱而瘀者，要清熱瀉火以逐瘀，酌加梔子、黃芩等清涼之品；因濕而瘀者，要利濕以逐瘀，酌加滑石、澤瀉，車前子等；因氣滯而瘀者，要理氣開結以逐瘀，酌加佛手、砂仁，木香等理氣之品。因血滯而瘀者，活血以逐瘀。氣血相關，氣滯則血瘀，不通則痛，慢性膽病的治療中，配用活血化瘀藥有助于氣滯的改善和膽系功能的恢復，故每方必配川芎、姜黃、郁金，赤芍。姜黃有活血行氣止痛之效，郁金有利膽和血止痛之功；川芎功能行氣和血、化瘀止痛。亦可加丹參等以協(xié)同增效。

4 其 他

此外，謝師認為，濕熱病邪，除之務盡；濕熱之邪，其性黏膩，纏綿難愈。若遇口苦黏膩，舌紅苔黃膩，尿黃熱不爽，必須在疏肝利膽、清熱化濕方藥中加茵陳蒿、虎杖、滑石，同時用蒼術、黃柏以清熱燥濕，對消退黃膩苔效果較好?？勺眉由簏S，生首烏，以求大便通利，小便增多，使?jié)駸岵⌒坝邢滦怪畽C。臨床中當根據慢性膽病的寒熱錯雜、膽氣郁滯、或氣血不和、痰瘀阻絡，氣機升降失利，膽失通降，胃失溫煦等常見證，辨證論治，分別用平調寒熱、通降氣機、調和氣血、化瘀通絡、疏通脅絡、分化痰瘀、祛濕泄熱、宣暢氣機等法。

5 病案舉例

司某，女性，55歲，2011年3月11日初診。右脅疼痛時發(fā)時止10余年，脅上腹脹痛反復發(fā)作，久治不愈。發(fā)時右脅上腹脹痛、痛及肩背，胸脘痞悶，食欲減退，食少噯氣口苦，食后脘腹痞脹；舌紫暗，體略胖，苔黃膩，脈弦滑。辨證為肝膽氣郁，治以疏肝利膽、健脾和胃、理氣逐瘀，標本兼顧，既疏且通，使氣機通調。藥用：金錢草 35 g，柴胡 15 g，姜黃 15 g，白芷 15 g，威靈仙 15 g，川芎 20 g，赤芍 15 g，郁金 15 g，延胡索 15 g，佛手 15 g，砂仁 10 g，陳皮15 g，枳殼15 g，炒萊菔子15 g，牡丹皮 15 g。水煎早晚分服，每日1劑。方以柴胡為主，金錢草用以增強疏肝利膽、清熱解毒之功。加佛手、砂仁，陳皮，枳殼以理氣寬中；余藥以行肝氣，解濕熱，止疼痛，消食積。二診：上方煎服1周后復診，患者自訴痛解思食，胸脘痞悶除，脅背疼痛，及口苦癥狀明顯減輕，但時有腹脹之感，去延胡索加厚樸 15 g，守方服 20余劑，隨診半年未再復發(fā)。